大黄对危重病患者胃肠功能衰竭治疗的临床观察

【摘要】  目的:研究大黄对危重病患者胃肠道的保护作用及胃肠功能衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）的防治作用。方法:178例入住ICU的危重患者随机分为大黄预防组（预防组）和非大黄预防治疗组（对照组），对照组中出现应激性胃肠黏膜病变和中毒性肠麻痹的患者作为预防组研究对象。观察两组患者胃肠功能衰竭发生率、大黄对胃肠功能衰竭治疗的有效率、胃肠功能衰竭的缓解时间及MODS的发生率、病死率。结果:预防组应激性胃肠黏膜病变、中毒性肠麻痹和MODS的发生率明显低于对照组，大黄对应激性胃肠黏膜病变有效率68%，中毒性肠麻痹缓解率75%。大黄治疗后胃肠功能衰竭的持续时间明显缩短。预防组和对照组MODS的发生率分别为29.2%、62.1%，MODS的病死率分别为25.0%、60.7%，两组比较有显著性差异。结论:大黄对危重病患者胃肠黏膜具有良好的保护作用，对胃肠功能衰竭的具有良好防治作用，可显著降低MODS的发生率和病死率。

【关键词】  大黄.治疗应用;胃肠功能衰竭;多器官功能障碍综合征;胃肠系统

    在ICU危重病抢救中，胃肠功能衰竭（Gastroin-testinal failure）是严重创伤、休克、感染等多种重症疾病的常见并发症。机体在应激状态下，胃肠黏膜水肿、糜烂、形成广泛溃疡，黏膜屏障功能破坏，细菌、毒素通过屏障不断侵入循环，引起全身炎症反应，导致胃肠功能衰竭。随着病情进展，最终导致多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。中药大黄（Rhubarb）具有保护胃肠黏膜屏障、促进胃肠蠕动及减轻炎症反应的作用［1、2］ 。本观察旨在研究大黄对危重患者胃肠功能衰竭和MODS的防治作用。

　　 1 资料与方法

    1.1 病例选择 在本院1999年6月至2003年10月重症监护病房（ICU）收治的危重病患者中选择178例，其中男性102例，女性76例，年龄18～73岁，平均（52±15）岁。原发病为:慢阻肺（COPD）合并呼吸衰竭17例，腹部大手术35例，有机磷中毒10例，颅脑损伤28例，急性心肌梗塞2例，重症胰腺炎8例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）21例，心肺脑复苏后10例，多发伤37例。分组情况:患者随机分为2组，96例为大黄预防治疗组（预防组）;82例为非大黄预防治疗组（对照组）。中毒性肠麻痹诊断:危重症患者肠鸣音消失并伴有明显腹胀， 不能耐受胃肠营养，排除麻醉、低钾、机械等因素所致的肠麻痹［3］ 。急性应激性胃肠黏膜病变伴出血的诊断:危重症患者胃液潜血（+++）以上，并排除溃疡病出血、消化道机械性擦伤、口咽部出血和咯血等［4］ 。胃肠功能衰竭的诊断标准参照 ［5］ 标准。多脏器功能障碍综合征（MODS）的诊断标准符合文献标准［6］ 。

    1.2 治疗方法 预防组患者在没有并发应激性胃肠黏膜病变伴出血和胃肠麻痹前给予大黄预防治疗，采用生大黄粉60mg.kg，给予口服或经胃管鼻饲，每8h1次，并在以后的治疗过程中调整大黄用量，保持每日大便在2～4次。其它的原发病治疗及综合治疗措施与对照组无明显差异。观察两组并发应激性胃肠黏膜病变、中毒性肠麻痹的发生率、MODS发生率及病死率。非预防组患者并发应激性胃肠黏膜病变和中毒性肠麻痹后给予大黄治疗，剂量同预防组，12～72h后观察大黄的疗效。

    1.3 疗效判断 ①根据潜血试验结果。进行潜血试验前1h应用生理盐水洗胃以避免干扰因素。大黄治疗后潜血试验（±）或阴性为止血效果显著;由（++++）到（++）或由（+++）到（+）为有效;24h后胃液潜血试验持续强阳性或（+）数不变为治疗无效。②中毒性肠麻痹疗效标准:以肠鸣音和胃肠道对胃肠营养的耐受程度为依据。用药后48h无肠鸣音恢复或微弱肠鸣音（<3次.min）为无效;中等强度肠鸣音（>4次.min）为有效;肠鸣音活跃且能耐受500kcal以上要素饮食为效果良好。1.4 统计学方法 数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间采用t检验或χ2 检验，以P<0.05为有显著性差异。

　　2 结果

    2.1 大黄对危重症患者胃肠功能衰竭的预防作用:预防组96例危重病患者中发生应激性胃肠黏膜病变伴出血15例，其发生率为15.6%，而对照组82例中发生应激性胃肠黏膜病变伴出血27例，其发生率为32.9%（P<0.01）;预防组10例发生肠麻痹，其发生率为10.4%，对照组18例发生肠麻痹，其发生率为21.9%（P<0.05）。

    2.2 大黄对应激性胃肠黏膜病变和中毒性肠麻痹的治疗作用:对照组患者出现胃肠道并发症即应激性胃肠黏膜病变和中毒性肠麻痹后给予大黄治疗。27例应激性胃肠黏膜病变伴出血患者中25例给予大黄治疗，其中17例显效，有效率达68%;18例中毒性肠麻痹患者中16例予以大黄治疗，12例患者有效，肠麻痹缓解率达75%，其中有10例患者能耐受500kcal以上胃肠营养。

    2.3 存活患者胃肠功能衰竭持续时间比较:预防组发生胃肠功能衰竭的患者经过治疗胃肠功能恢复，其胃肠功能衰竭持续时间为（1.5±1.8）d;对照组发生胃肠功能衰竭经治疗胃肠功能恢复，其胃肠功能衰竭持续时间为（4.8±2.5）d，预防组与对照组相比胃肠功能衰竭持续时间明显缩短（P<0.05）。2.4 MODS的发生率与病死率比较:预防组96例中有28例发生MODS，其中21例存活;对照组82例中有51例发生MODS，其中20例存活。预防组与对照组MODS的发生率分别为29.2%和62.1%，两组比较有显著性差异（P<0.05）;MODS的病死率分别为25.0%和60.8%，两组比较有显著性差异（P<0.05）。

    3 讨论

    在危重症患者病情过程中，胃肠功能衰竭是多种疾病在消化系统常见的并发症，也常是多器官功能障碍综合征（MODS）的胃肠道表现。虽然胃肠是一个普通的消化吸收器官，但在危重病的病理生理过程中，由于胃肠营养障碍，机体免疫力低下，胃肠蠕动减弱或消失，肠内菌群紊乱，毒素增加，胃肠黏膜缺血、缺氧，免疫屏障功能减退或丧失，很快出现胃肠功能衰竭。如果不能尽快恢复胃肠功能，即可导致细菌和毒素移位入血激活中性粒细胞-单核巨噬细胞系统，进入肝脏激活Kuffer细胞，它 们释放大量的炎症细胞因子［7］ ，促使全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和MODS的发生和发展［8］ 。由此可见，胃肠功能衰竭在多器官功能障碍综合征疾病中既是一个局部表现，也是引发和加重MODS的重要因素。所以有效的积极保护胃肠黏膜，防治胃肠功能衰竭是防止MODS的发生发展、降低病死率的关键。在临床工作中，对于胃肠功能衰竭，我们经常应用制酸剂、胃黏膜保护剂、氧自由基清除剂、胃肠动力药等等手段，但常常临床效果较差。国内学者研究证明［3］ ，中药大黄对危重病患者胃肠功能衰竭具有明显的疗效，不仅能保护胃肠黏膜，促进胃肠蠕动、排除细菌和毒素，对应激性胃肠黏膜病变，甚至对消化道出血也有独特的治疗作用。本研究结果显示，危重症患者给予大黄预防性治疗后，应激性胃肠黏膜病变和中毒性肠麻痹的发生率明显降低，可见早期应用大黄，对于危重症患者胃肠黏膜具有良好的保护作用，同时有利于胃肠营养的恢复及黏膜屏障的完整，对于减轻肠源性感染，避免毒素吸收，缓解过度炎症反应，改善危重病患者的营养状况有着重要的意义。大黄作为传统的中药，具有攻积泻火、活血化瘀、清热解毒等功效，应用大黄治疗应激性胃肠黏膜病变，取得了明显的效果。本组临床观察显示大黄治疗应激性胃肠黏膜病变合并出血的有效率为68%，肠麻痹缓解率75%。

    目前，在国内外危重病医学研究的学者对MODS有了充分的认识，胃肠功能衰竭作为一个可以引起和加重MODS的重要因素，越来越受到临床医生们的重视。对于危重症患者，在其他综合治疗的基础上，尽可能保护胃肠黏膜屏障，稳定胃肠功能，促进胃肠毒素排出，平衡胃肠菌群，确保胃肠营养的正常进行，是避免或减轻SIRS发生发展及防治MODS的有效措施。有研究显示［9-10］ 大黄能增强胃肠黏膜屏障和危重病人对胃肠营养的耐受性，清除患者血中炎症细胞因子（如肿瘤坏死因子、白介素等），从而降低了SIRS的严重程度，有效阻止了SIRS向MODS的演变。另外，大黄在促进肠蠕动的恢复，促进胃肠道内细菌和毒素的排泄，缓解中毒性肠麻痹，稳定肠道微生态环境，平衡肠道内菌群等方面有着重要作用。危重病患者常由于胃肠功能衰竭，胃肠黏膜萎缩，黏膜屏障减弱，细菌及毒素吸收，营养匮乏，免疫力低下，引发SIRS及MODS，胃肠功能衰竭时间越长，病情越为严重而难以控制。相反缩短胃肠功能衰竭时间利于恢复胃肠功能，及时肠内营养，稳定胃肠菌群，提高机体免疫力，从 而为全身综合治疗赢得时间，使病情恢复。通过本组患者的研究表明:应用大黄治疗的危重病患者胃肠功能衰竭缓解时间明显缩短（P<0.01），MODS的发生率和病死率显著下降（P<0.01）。这与国内学者的研究报道基本一致［3］ 。综上所述，大黄在保护胃肠黏膜，防治胃肠功能衰竭上有显著疗效，有着广泛的临床价值。对于MODS的救治有重要的意义。

【】
  ［1］陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对肠黏膜屏障保护作用 的机制探讨［J］.危重病急救医学，2000，12（2）:87.

［2］杨建东，陈德昌，景炳文，等.大黄抗内毒素性休克大鼠炎性介质作用的研究［J］.中国危重病急救医学，1998，10（8）:470.

［3］陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对胃肠功能衰竭的治疗作用［J］.解放军医学杂志，1996，21（1）:24.

［4］景炳文主编.急症急救学［M］.上海:上海普及出版社， 1995.143.

［5］Deitch E A.Multiple organ failure.Ann Surg，1992，216:117.

［6］American College of Chest Physician.Society of Critical Care Med-icine Consensus.Definitions for sepsis and organ failure and guide-lines for the use of innovative therapies in sepsis［J］.Crit Care Med，1992，20（6）:864.

［7］Tamion F，Richard V，Lyoumi S，et al.Gut ischemia and mesen-teric synthesis of inflammatory cytokines after hemorrhagic or en-dotoxic shock［J］.Am J Physiol，1997，273（2Pt1）:G314.

［8］Yao YM，Redl H，Bahrami S，et al.The inflammatory basis of trauma.shock-associated multiple organ failure［J］.Inflamm Res，1998，47（5）:210.

［9］陈德昌，景炳文，杨兴昌，等.大黄对危重患者胃肠道的保 护作用［J］.中国危重病急救医学，2000，12（2）:87.

［10］陈德昌，景炳文，李红江，等.大黄对危重病患者系统炎症反应治疗作用的临床研究［J］.中国危重病急救医学，2000，12（10）:584.

［11］刘 峰，高士杰，胡慧刚，等.大黄治疗休克后胃肠功能障 碍的临床研究［J］.中国急救医学，2003，23（1）:38.