《内经》肾藏象理论发生的解剖基础概述

【摘要】  《内经》肾藏象理论是中医藏象理论的重要组成部分。目前中医学界已经进行这方面的发生学研究，本文从解剖学角度系统论述了古代解剖学与《内经》肾藏象理论发生的联系，力图证明古代解剖观察是《内经》肾藏象理论发生的重要因素之一。《内经》肾藏象理论的某些重要命题的创生与古代解剖学有着非常密切的联系。

【关键词】  《内经》;肾（中医）.解剖学和组织学;肾脏

     1 古代解剖与《内经》肾藏象理论发生之关系

    藏象理论是中医基础理论的核心，是《内经》最重视、论述最多的内容之一，肾藏象理论是藏象理论的重要组成部分，是藏象理论体系中心、肝、脾、肺、肾五个子系统之一。在中医各科尤其是内科、妇科和骨外科的临床实践中，肾藏象理论一直起着重要的指导作用。在中医基础理论的诸多研究方法之中，发生学方法因其独特价值和性，已逐渐被引入藏象理论的研究领域。中医发生学方法是指运用学、训诂学、史学、、逻辑学等方法，对中医理论萌芽初创时期的基本概念、基本原理和基本观点的产生形成与演化做出准确详实的诠释说明，以达到溯本求源和反璞归真之目的。

    目前，关于肾藏象理论发生学研究的文献，多限于文献学、训诂学和哲学等方面，从解剖学入手的研究尚不多见。笔者认为，中医学产生于传统文化的早期土壤之中，从古文化角度对研究藏象理论的发生进行研究是非常必要和重要的，不过也不能忽视研究古代解剖观察与藏象理论发生的关系。虽然古人的解剖条件和水平无法同医学相比，但《内经》藏象领域的许多重要内容都直接或间接来源于当时的解剖观察，许多古代文化因素的介入也是以某些解剖结论为前提和基础的。从这个意义上讲，解剖学对于藏象理论发生的重要性，绝不亚于其它因素。

    实际上，解剖学方法是医学研究中最古老、最基本和最直观的方法，也是《内经》藏象学说赖以创生的始基。有学者认为《内经》的解剖内容比西方医学的《魏萨利书》早1500年，因此第一部人体解剖学出自中国人之手［1］ 。

    在《内经》形成及中医理论产生或更早的时期，古人已经具有解剖人体的行为。狩猎捕食和畜牧屠宰等生活方式使人们有大量的机会解剖并观察动物内脏，对不同脏器产生直观的认识和相对确定的印象，并可能借这些粗浅的观念进一步比附人体，借助动物推知人体，是人体解剖知识的源泉之一。更主要的来源是在当时原始社会和奴隶社会背景下，频繁的战争、仇杀行为以及当时普及的不少残酷的人体刑罚，客观上促进了对解剖知识的积累。从当时的社会生活现象、医疗状况、脏腑名称的文字发生等情况来看，中医各种脏腑的初始概念多是解剖意义上的概念，当然也包括肾和膀胱。也就是说，最早的中医脏腑名称指的都是脏腑实体。虽然由于条件所限，早期的解剖尚嫌粗略，但已经直接或间接导致了许多原始中医观念的萌芽。

    古代对人体结构观察方法有二:一是先从外部进行度量观察;二是在人死后进行尸体解剖观察。《内经》在前人经验的基础上，进一步了解了躯干、骨骼、皮肤、肌肉、血液、五官的基本情形，对脏腑结构和基本功能的认识也在不断增加。大量史料表明，心、肝、脾、肺、肾五脏，胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱六腑，都是在解剖基础上，对人体脏器实体的命名。《灵枢·胀论》指出:“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，名有次舍，异名而同处。”为解剖学的始基作用提供了有力的旁证。《灵枢·经水》:“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”论述的是解剖方法和结果。相关的论述散见于《灵枢》的《肠胃》、《骨度》、《脉度》、《本藏》、《天年》及《素问·诊要经终论》等篇中。一些基本的脏腑生理功能就来源于解剖的直接观察和初步推论。 2 《内经》中肾和膀胱的解剖状况 《内经》中明言肾在腰部，《素问·脉要精微论》云:“腰者肾之府。”《灵枢·背腧》:“肾腧在十四椎之间。皆挟脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。灸之则可，刺之则不可。”说明肾脏在人体腰部两侧十四椎之间，此处禁针，以防刺伤肾脏。又多处提及肾的色泽，如《素问·藏气法时论》“肾色黑”，《灵枢·五色》“黑为肾”《内经》并未见有膀胱的解剖记载，但据《灵枢·本输》“膀胱者，津液之府也”以及“州都之官”的结论，可知其对膀胱功能的解剖认识。

    《难经》对肾、膀胱的记载更为详细，提出:“肾有两枚，重一斤一两。”不仅记述了膀胱的功能，还进一步观察记录了容量、重量与大小。

    总体来看《内经》对肾和膀胱的解剖记载篇幅不多，这是因为古人在认识人体的生理功能和病理现象时，主要着眼点是对动态生命过程的观察，认为能够解释生命现象的结构才有意义，并且比脏器实体的形态更重要。这种从功能角度着眼的解剖观念与中医重气化，轻形质的思想特征相契合。

    此外，在《灵枢·本藏》中描述了肾的大小、高下、坚脆、正偏等相关情况，以及关于膀胱的厚、薄、缓、急、直、结等状况的记载，都是关于肾、膀胱解剖特征的论述。大小厚薄、缓急直结是形态，高下正偏是部位，坚脆是质地，其独特之处是通过腰府、皮肤、腠理和耳窍的解剖状态的观察，来寻求与肾和膀胱相对应的解剖特征和性。此类对应性的结论是否有可靠的科学依据，目前缺乏有力的资料和公认的结论，难下断言。是否仅从大量的解剖观察得来，尚不得而知。但通过对《灵枢·本藏》中有关文字和笔法的分析，可知这种从观察外在器官的解剖特征来推知内脏的解剖情况的方法，应用的很可能是以表知里的推理方法，而不仅仅是解剖实践的观察，这种方法是建立在古人的内外对应的整体观念上，是古代哲学整体思维特点的一种体现。

    3 解剖对《内经》肾藏象理论形成的影响 

　　3.1 膀胱生理功能的发现来源于解剖 《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”《灵枢·本输》云:“膀胱，津液之府也。”如果这种描述是静态的，《灵枢·五癃津液别》对膀胱贮尿和排尿功能的观察则是动态的，如:“水下流于膀胱则为溺。”而且《内经》对尿液从膀胱到体外的排泄途径也有细致的观察，如《灵枢·刺节真邪》云:“茎垂者，……津液之道也”，《素问·骨空论》中还出现过“溺孔”一词。基于上述分析，可充分认定，《内经》对膀胱生理功能的认识是源于解剖的。

    3.2 解剖对肾与膀胱表里关系确立的影响 《灵枢·本输》中明确提出“肾合膀胱”的观点，《灵枢·本脏》中亦有此说。《内经》中脏腑配属关系的确立是有多种发生学因素参与的结果，如司外揣内的观察方法、阴阳五行学说的影响、经络学说建立过程的参与等，解剖学不是最关键因素，但对肾与膀胱表里关系的确立仍具有不可忽视的基础性作用。

    对此有人提出质疑，理由是《内经》对于肾与膀胱之间的直接联通，未见明确记载。这一点在《灵枢·五癃津液别》这篇专论津液各走其道的章节中有集中的体现。虽然在《难经·三十一难》有“下焦者，当膀胱上口”之论，但对于膀胱上口及其与肾的关联依然没有清晰的认识观察，但这并不足以否认肾合膀胱这一结论的确立有解剖学因素的参与。

    我们知道，首先只有经过解剖实践才能从不同的形态感性认识出发，形成肾、膀胱等不同的概念，而这些概念又是认识肾、膀胱等相合关系的前提。其次《难经·三十五难》云:“五脏皆有所腑，皆相近，而心肺独去大肠、小肠远者，何也?”显然这里的脏腑是解剖概念，所谓脏腑相距近远显然也是指解剖位置而言。肝胆、脾胃、肾膀胱的位置关系皆相近，足以说明脏腑相合关系的建立也与各自的解剖位置密切相关。换言之，解剖位置相近是确定脏腑相合关系的重要参数之一，尽管心与小肠、肺与大肠之相合对于这一参数是特例（说明解剖对于不同的脏腑相合具有不同意义），但我们并不能亦无法因此否认解剖方法的参与［2］ 。黎正华指出，某脏的某些功能本身就是从与之位置相近的腑的解剖观察中推测出来，如古人看到脾与胃“以膜相连”，胃为腑，受纳水谷，因而推测脾运化水谷精微［3］ ，也就是说，脏腑解剖位置的相近意味着功能的相近或密切相关，承认这一前提，膀胱藏津液之解剖发现便可推及于肾，因五脏之中只有肾与膀胱位置最近。

　　3.3 肾主水液之生理功能主要出自解剖观察 研究已经证明，膀胱的藏津和排尿的生理功能是基于解剖学的发现，肾和膀胱脏腑相合关系的确立也在很大程度上有解剖因素的参与。在脏腑解剖位置相近意味着功能的相近或密切相关的前提下，借“肾合膀胱”这一理论中介，可以得出结论，肾具有与膀胱类似的主水液的生理功能，这就是“肾主水”之结论产生的逻辑过程。藏象学说与病理反证密切相关，但对于不同脏器及同一脏器的不同功能，对病理反证的具体作用又当作不同的分析，不可一概而论，如肺司呼吸的认识便主要借解剖以发生，而非病理反证因素为主。《内经》关于水液代谢异常的记载，多与肺、脾、肾三脏有关，其因于肺者，多有“喘呼，不得卧”（《素问·水热穴论》）、“咳”（《灵枢·水胀》、《素问·平人气象论》）之特异性定位症状;其因于脾者，多有“濡泄”、“腹满”（《素问·六元正经大论》）等特异性定位症状;惟独肾脏缺乏其特异性定位症状。这一现象至少可以说明肺通调水道、脾运化水湿、肾主水三大理论的发生学原理不同。就病理反证而言，对肺、脾是成立的，而肾则不然，因为《内经》并没有观察到水液代谢异常中肾的特异性定位症状。这也从一个侧面反映出“肾主水”理论发生学上的解剖本质。

    3.4 解剖学对“肾主骨，生髓，通于脑”观念发生的决定性作用 《内经》肾主骨生髓理论的发生是多元的，比如古人对肾藏精的认识以及人体骨和齿的生长发育与肾精天癸盛衰同步的观察。但是，解剖学对骨、髓和脑的认知仍是其中较关键的，有奠基作用的因素。《灵枢·五变》有“颧骨”一名，《素问·骨空论》有“   骨”（肱骨）、“臂骨”（尺骨和桡骨）、“股骨”、“扁骨”（如肋骨、颅骨）等的记载。就“扁骨”而言，该篇明确指出:“扁骨有渗理腠，无髓孔。”其解剖观察之细致，于此可见一斑。从《内经》关于骨骼的记载来看，显然当时对骨的解剖已经有相当的认识，否则不可能有骨骼种类和结构的诸多命名和区分，更不会有《灵枢·骨度》篇中关于骨骼名称、形态、大小、长短、数量方面的详细记载。如果说《内经》对骨的解剖只见骨而不见髓，那是不合逻辑的，《素问·骨空论》的篇名及该篇中“髓孔”一词也证明了这一点。因此，有学者认为“骨者，髓之府”（《素问·脉要精微论》）、“髓者，骨之充也”（《素问·解精微论》）等理论的发生亦直接启源于解剖学发现。在发生学上与骨概念的形成具有同源性质。《灵枢·海论》记载:“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”所谓“盖”即位于头颅顶部头盖骨中央督脉之百会穴，之所以称之为盖，

    乃因督脉之应天道而环转覆盖;风府指督脉循项之 穴，即风府穴。可见，该经文明确论述了脑在头颅中位置的上下限:上在头盖骨以下，下在风府穴以上。如果《内经》对脑的解剖位置有着如此详实的认识，而对脑的实体———髓却一无所知的话，那同样是难以理解的。《素问·五脏生成》云:“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·五癃津液别》云:“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”。都说明解剖方法使《内经》观察到脑髓的存在。“脑”字，篆文作“ 垴 ”，《说文解字》云:“ 垴 ，头髓也，从匕，相匕箸也，巛象发，囟象 垴 形。”说明当时人们已经通过解剖学观察到脑表面有沟回之分。《内经》虽无“脊髓”之名，但已认识到脊髓的存在。《素问·刺禁论》云:“刺脊间，中髓，为伛。”王冰注云:“脊间，谓脊骨节间也。伛偻，身蜷曲也”。说明脊髓的部位在脊间。尽管《内经》未对脑髓与脊髓的直接连通明言。但以上解剖发现足以证明脑与脊髓直接相通，所谓“脑为髓海”、“诸髓皆属于脑”完全可以视为“脑髓与脊髓直接连通”的婉转表达［4］ 。正如宋·邵康节所释:“今视藏象，其脊中有髓，上至于脑，下至于尾骶。”

    总之，解剖使《内经》详实地观察到脑、髓与骨的结构及其之间的密切联系。笔者认为，限于当时的条件，人们还不可能认识到骨髓、脊髓与脑髓在深层结构和功能上的细致情形和差异，只是用肉眼观察到外观形态相近以及脊髓与脑髓相连，于是很地认为三者属于一类事物，性质相同但部位功能不同，在直观上三者也确实容易给人此类印象。我们按逻辑常识推断大致的发生学过程是:先是人们通过解剖发现骨髓，然后又发现脊髓（但当时并无脊髓之名），在直观上认为脊髓与骨髓位置类似（都位于骨内），外观形态相近，又观察到脊髓与脑髓连通，位置形态亦相近，故认为三者为一体。在“肾主骨”的观念作为前提的背景下，又得出肾主骨、生髓、通于脑的结论。可以看出，解剖学所起的作用不仅是基础性的，也是决定性的。

    4 解剖学对于《内经》肾藏象理论发生的意义

    大量考古成果和史料证明，解剖学在远古时期就已广泛存在并略有。到了汉代，出于医学原因而实施解剖的行为也不乏其例，《汉书·王莽传》记载太医尚方对处死后尸体“刳剖之，量度五脏，以竹   导其脉，知所终始，云可以治病。”《后汉书·华佗传》记载东汉名医华佗解剖人体和进行外科手术的过程:“乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚，若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽。”这些都反映出当时的解剖术已达到相当的水平，否则不可能有《内经》之中大量的器官结构名称和较为详细的形态、量度的描述记载。唐容川在《本草问对》中分析道:“古圣定出五脏六腑……而实有其物，非亲见脏腑不能，安得谓古之圣人未曾亲见脏腑耶。”

    解剖学的普及和提高，不仅在当时是医学上的一大飞跃，而且对于中医学尤其是藏象理论的创生具有里程碑式的意义，对脏腑的了解由感性认识上升到理性认识起到了无可替代的奠基作用。没有解剖实践，就没有很多脏腑的名称概念，更谈不上藏象学说。从文字学角度看，很多脏腑名称的早期象形文字，都表露出脏腑的外型乃至某些内部结构，如甲骨文、金文和篆文的心字，心房与心室在字形上明确可见［5］ 。

    在肾藏象理论的发生过程中，解剖观察使人们发现了肾和膀胱等脏腑并赋予它们最初的解剖概念，使人们认识到膀胱的主要生理功能，促进了肾与膀胱脏腑相合理论的创立，在很大程度上帮助人们进一步认识到肾脏本身的某些生理功能，尤其是肾主水液和主骨生髓通于脑的功能。但是，限于秦之前的文化条件的诸多不利因素，解剖学未能得到充分深入的发展。其原因是多元的，如儒学思想的约束，更重要的是由于当时自然技术水平的低下，使解剖手段较为落后，肉眼直接观察的粗糙解剖，其深入生命内部把握其内在细节的作用是十分有限的［5］ 。于是人们本能的探索真理事实的愿望和人类的思维特征，促使人们用思辨的方式去推测构想自然现象的即本质上的内在联系。在某些解剖观察背景下的思辨行为当然不无依据，但就当时的整体文化科技水平而言，人们靠思辨得出的结论

    必然是十分有限和稚嫩的，也不可避免地带有臆想的成分。当然，我们不能抹煞思辨方法的历史必然性和合理性，以及其认识价值和对中医藏象理论构建的重要作用。

    有着丰富广泛内容的中医理论体系，其构建不可能仅是出自古代的解剖学。藏象理论系统所蕴含的丰富内容，远远超过解剖形态结构的观察所得。而当时的思辨所得，也必然十分有限，但多数医家认为《内经》之五脏，不是血肉之五脏（即解剖之概念）。近代医家恽铁樵教授就十分倡导此观点。在医学体系中，也找不到任何一个脏器与《内经》所论脏腑的功能及特性完全相同。那么究竟是哪些因素的参与才赋予《内经》中脏腑的诸多功能和特征，或者古人究竟通过哪些途径和方法，用大量的内容继续丰富和完善了《内经》的藏象理论，实现脏腑概念由解剖实体向功能概念的转化，要回答这些问题，我们就必须把目光投向博大精深的中国古代文化，尤其是精气观念、形神关系、阴阳五行学说等。我们至少要强调一点，文化因素的参与是发生在解剖观察之后的事，解剖学对于肾藏象理论发生的作用仍然是首要的和奠基性的，其意义至为关键，不容抹煞。

【】
  ［1］黄胜白.二千年前中国的人体解剖学［J］.中医杂志，1995，（4）:42.

［2］李如辉.肾脏生理功能的发生学诠解［J］.浙江中医学院学 报，2001，24（5）:12～13.

［3］黎正华.从认识论的角度看藏象学说的科学内涵［J］.湖南 中医学院学报，1990，10（4）:199～200.

［4］李如辉.肾“主骨、生髓、通于脑，其华在发”理论的发生［J］.浙江中医学院学报，2001，25（4）:7.

［5］傅延龄.论脏腑实质的演变［J］.医学与，1998，（1）:27.