浅析胃脘痛患者的择时用药护理

           作者：陈海英 宋登浩 安秀芹 李妍 

【关键词】  胃脘痛 择时服药 护理

　　择时用药护理是时间医学在临床护理中的具体应用，是整体护理的表现形式，从《内经》的因时制宜，到现代时间药的研究，都对疾病过程中的时间用药给予肯定和。我们以胃脘痛患者为研究对象，以《内经》五脏主时及《伤寒论》疾病“欲解时”理论为准绳，进行择时用药护理,以达到药物的最佳效能。

　　1  从胃脘痛的病因病机分析
   
　　中医学认为，脾胃同处中焦，为“气血生化之源，后天之本”［1］，脾与胃，一脏一腑，同属于土，胃喜湿恶燥，脾喜燥恶湿，胃主受纳、降浊，脾主升清、运化，使人体的气机有升有降，处于动态平衡。同时脾胃之气的升降，有赖于肝的疏泄，肝气条达，人体气机调畅，使胃气得降，脾气得升，共同完成脾胃的受纳运化功能。胃脘痛,其病变在胃,但与肝、脾两脏关系密切,若寒温不适，饮食不节，则病生肠胃，胃腑受损，失于通降，则生腑病；忧思伤脾，脾失健运,食物及水液得不到正常的运化，可致食滞胃脘；情志失调，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃；或因饮食失节，过食辛辣肥甘，或外感六淫，使气机升降功能失调，胃气不得降，脾气不得升，而致脾胃病。

　　2  从胃脘痛的临床辨证分型分析
   
　　胃脘痛,又称胃痛,是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主证，任何年龄均可发生。胃脘痛的病因虽各异,但发病机制确有共同之处,即气机郁滞不通，不通则痛。在疼痛程度上又各有特征和差异,临床上不难分辨,一般分为脾气虚弱、脾胃虚寒、肝气犯胃、肝郁胃寒、肝胃郁热、胃阴不足、痰饮中阻和瘀阻胃络8个证型，其中又以脾气虚弱和肝气犯胃两证为中心。

　　3  从胃脘痛的治疗方法分析
   
　　胃脘痛的治疗方法很多，但总体离不开疏肝理气、和胃止痛，健脾化湿、疏肝行瘀，以及健脾益气、理气温中法［2］。①疏肝理气、和胃止痛。叶天士云“凡醒胃必先治肝,欲安胃先平肝木,治肝可以安胃,治胃勿忘肝”，主张治疗胃脘痛,当以理气为要。②健脾化湿、疏肝行瘀。 如肝失疏泄,气机不利,木郁乘土,致脾失健运者,见证多实,当以调肝为先；而久患胃疾,中焦气虚,水谷精微运行无力,水湿中阻不化,清阳不展,亦能影响肝气之疏泄,称为土壅侮木,见证虚多实少,治宜健脾为主，常用健脾化湿与疏肝行瘀并举之法,使郁滞之气机条达通畅,则脾之运化有权,瘀化气行,清升浊降,胃痛、痞满自已。③健脾益气、理气温中。此为医家之共识，脾胃虚寒并非沉寒痼冷,而是脾阳不足与脾胃气虚共存之证，多由脾胃虚弱,中阳不振,中焦虚寒,运化迟滞,气机不利所致，常以香砂六君子汤、黄芪建中汤合方化裁,既健脾益气,又理气温中,补而不滞,温而不燥。脾以温以开为主,从组方看多以疏肝解郁、理气止痛，滋阴活血、通络止痛及温补脾阳、通络止痛为主。另《针灸聚英》“心痛脉弦”皆针太冲，太冲为足厥阴肝经输穴、原穴，临床观察中发现，为治疗胃脘痛（肝气犯胃型）肝经特定穴，尤其太冲穴出现显著电阻失衡［3］，这一结果表明治胃病必须调节肝脾功能。

　　4  从胃脘痛的时间治疗学分析
   
　　时间治疗学说完善于明·高武《针灸聚英》，该学说的中心观点是:①一日之中，任何一脏腑、经络的物质和功能都有其固定的最旺和最衰时刻。最旺之时，生理上气血充盈、功能强盛，病理上以邪正抗争的实证症状突出；最衰之时生理上气血偏少、功能低弱，病理上以虚证症状表现突出。②各脏腑、经络的旺衰时间是固定的，子时(23：00至次日1：00)为胆经的经气最旺之时，依次为丑时(1：00—3：00)肝经、寅时(3：00—5：00)肺经、卯时(5：00—7：00)大肠经、辰时(7：00—9：00)胃经、巳时(9：00—11：00)脾经、午时(11：00—13：00)心经、未时(13：00—15：00)小肠经、申时(15：00—17：00时)膀胱经、酉时(17：00—19：00)肾经、戌时(19：00—21：00)心包经、亥时(21：00—23：00)三焦经，依次反复循环［4］。由于脏腑经络功能、疾病症状具有不同的节律性变化，决定了在治疗上择时施治的必要性。
   
　　疾病的治疗，不外“祛邪”和“扶正”2个途径。祛邪之法，当在脏腑经络功能最强，抗邪有力之时，亦即在脏腑经络功能最旺之时施治，此时脏腑经络抗邪有力，实证症状明显，收效较易；扶正之补法，应在脏腑经络功能最衰、虚证症状最明显之时。这一用药的择时观点可概括为:“攻邪当选经气最旺之时，补虚当候经气最虚之时。”［5］也就是说治疗胃脘痛应在肝脾两经的主时。

　　5  从五脏主五时分析
   
　　从五脏主时来看，9：00—11：00为脾所主时［6］,脾胃阳气渐升,此时应用滋阴养胃或温补脾阳的药物，使药效随其脾胃功能的渐旺,以驱除本脏腑的疾病。《伤寒论》又提到阳明病欲解时从申时至戌时（15：00—21：00），也就是说，胃脘痛患者此时一可向愈，二可加重，为脾胃的主时及阳明病的欲解时，各经病内欲解， 是说此时是该经具有足够的抗邪能力和自稳调节能力的时刻。人体阳气胜邪排邪必须具备2个条件:一是它的力量必须能够充分满足胜邪排邪的需要；二是它必须处于盛而不亢、刚而不烈、舒畅条达、开合有度的驯顺和调状态。各经阳气在其经病的欲解时，如不符合上述条件，该经病在其欲解时不但不会欲解，反而会加重［7］。此时服药一方面可以辅助脾阳驱除外邪使其向好的方向，另一方面又可调节脾胃之气，使肝气调达，以防肝木克伐脾土，预防胃脘痛的加重，依此推断胃脘痛的用药时间为9：00—11：00和15：00—21：00。

　　6  从时间药分析
   
　　现代时间药理学研究表明，人体胃酸分泌从中午开始缓慢上升,至20：00时左右急剧升高,22:00时达到高峰。抗酸药物如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等宜在午饭前1～2 h服用,以便中和胃酸,如在20：00时加服1次效果更佳［8］。对消化性溃疡用药较其他病用药更讲究时间性及联合应用的性，保护胃黏膜的药物如硫糖铝、胶态次枸橼酸铋应在饭前0.5～1 h服下，因此时胃内容物已排空,这些药物服下后,能很快在炎症及溃疡面上与坏死组织产生的蛋白质和氨基酸混合形成一层保护膜,从而在进食后阻止食物及胃酸分泌对溃疡面的刺激,有利于损伤部位的愈合。且在服药前1 h至服药后30 min不应进食,否则,它可与食物中的蛋白质混合而失去治疗作用 。制酸药物如胃舒平、乐得胃、胃必治等最佳服药时间是饭后1～3 h及睡前。因为饭后胃酸分泌量最大,胃排空后和睡前加服可进一步保证溃疡面免受刺激,加快修复［9］。抗酸药物如甲氰咪胍、雷尼替丁及奥美拉唑等,一般主张进食时同服或餐后即服。这是因进食时刺激胃液分泌,食物与胃液搅拌相对刺激较小,而当胃液多时,抗酸药物的血药浓度也达到高峰,防止了胃酸过多。近年来,国内外学者多主张采用全天量睡前顿服的疗法,因为胃酸的分泌有昼少夜多的规律，临床对比治疗显示，本类药物睡前顿服与每日分次服用疗效相同或优,不仅方便患者用药,且还可减少不良反应或有可能降低溃疡的复发率［10］。
   
　　小结 

　　根据五脏病传变规律及五脏主五时理论，通过良性、双向调整人体内部存在的适应的信息传递和调节系统,从而治愈疾病。由此可见，根据《内经》的五脏主时及《伤寒论》六经病欲解时理论，对胃脘痛患者进行择时用药护理，具有较强的性及较高的临床应用价值和推广价值。

　　（本文由河北省中焦平教授指导）

【】
  　　［1］ 李德新.中医基础理论［M］.北京：人民卫生出版社，2001：46.

　　［2］ 韩立民，张小萍.胃脘痛中医辨证分型与胃肠运动障碍的关系分析［J］.赣南医学院学报，2007，27（4）：497-499.

　　［3］ 清·王士雄.实用中医古籍丛书［M］.刘更生，林绍志点校.天津：天津科学技术出版社，2005：128.

　　［4］ 刘炳权.针灸子午流注灵龟八法知要［M］.广州:广东科学技术出版社,1985：626.

　　［5］ 杨力.周易与中医学［M］.3版.北京:北京科学技术出版社,1989：239.

　　［6］ 吕建强.时辰药理学和时辰治疗学的研究进展［J］.中华医学杂志,1994,74(2)：121-123.

　　［7］ 张奇志，蒋新国，裴元英.时辰药物动力学［J］.临床药学杂志,2001,10(6):405-408.

　　［8］ 姚菊峰，薛原，赵春红，等.时辰药理学在临床给药护理中的实用价值［J］.护理学杂志,2003,18(4)：318-319.

　　［9］ 贺俊英，林彩.胃肠道的生物节律与给药时间的疗效关系［J］.中国实用内科杂志,1994，14(7)：424-425.

　　［10］ 徐叔云.临床药理学［M］.2版.北京:人民卫生出版社,2001：231-232.