稳心颗粒防治急性ST段抬高心肌梗死再灌注心律失常的疗效观察

【关键词】  心肌梗塞;心肌再灌注损伤;心律失常；心血管药物(中药)

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后及时再通闭塞冠脉，使心肌得到再灌注是挽救濒死心肌，改善预后的积极措施。而再灌注心律失常（Reperfusion arrhythmias，RA）是血运重建过程中的常见并发症，甚至会演变为恶性心律失常危及生命。本研究将稳心颗粒应用于获得再灌注治疗的急性心肌梗死患者，观察其对再灌注心律失常的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2005-02—2007-05我院心血管内科接受溶栓或急诊冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性ST段抬高心肌梗死患者共84例，均符合世界卫生组织（WHO）的急性心肌梗死诊断标准，具备溶栓或PCI的适应证，无禁忌证，并且参照［1］方法，①给予尿激酶或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓治疗的患者，出现心电图抬高的ST段于2 h内回降>50%，胸痛2 h内基本消失，血清心肌坏死标志物峰值提前，间接判断血管再通；②行PCI的患者冠状动脉造影显示梗死相关血管(IRA)呈完全闭塞或次全闭塞，再通标准是术后IRA前向血流心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级。84例中男49例，女35例；平均年龄(57.3±15.6)岁；其中心肌梗死部位为下壁26例，前间壁9例，前壁22例，广泛前壁10例，多壁17例。给予溶栓治疗61例，急诊冠脉介入治疗23例。全部患者随机分为治疗组与对照组。治疗组44例，其中男24例，女20例；平均年龄(56.3±15.2)岁；其中心肌梗死部位为下壁12例，前间壁7例，前壁10例，广泛前壁4例，多壁11例；给予溶栓治疗31例，急诊冠脉介入治疗13例。对照组40例，其中男22例，女18例；平均年龄(57.1±15.3)岁；其中心肌梗死部位为下壁14例，前间壁2例，前壁12例，广泛前壁6例，多壁6例；给予溶栓治疗30例，急诊冠脉介入治疗10例。2组患者年龄、性别、发病时间、梗死部位、心功能分级、既往史、血运重建治疗及临床基础用药等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2  方法  2组患者均在入院后给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服及硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、肝素、他汀类药物等常规治疗基础上紧急行PCI或药物溶栓治疗, 连续心电监护3日，记录治疗过程中的各种心律失常的发生情况。治疗组于血运重建治疗前即给予稳心颗粒(山东步长思奇制药有限公司，批号：040911)18 g温水冲服，以后予9 g，1日3次，连服2周。

　　1.3  观察指标  ①窦性心动过缓(SB)，心率低于45次/min，持续1 min以上；②窦性停搏(SA)，持续1 min以上；③高度房室传导阻滞(AVB)，持续1 min以上；④室性期前收缩(VP)，包括频发VP(5次/min以上)和多源性VP；⑤室性心动过速(VT)；⑥心室颤动(Vf)；⑦加速性室性自主心律(AIR)。

　　1.4  统计学方法  采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果
   
　　2组发生再灌注心律失常情况比较见表1。

　　表1  2组发生再灌注心律失常情况比较（略）

　　由表1可见，组发生RA 13例(31.8%，13/40)，其中缓慢型心律失常(SA 、SB、AVB) 4例（7.7%，4/44），快速型心律失常（VP、VT、Vf 、AIR）9例（24.1%，9/44）。对照组发生RA27例(67.5%，27/40例)，其中缓慢型心律失常例6（15%，6/40），快速型心律失常21例（52.5%，21/40）。2组RA发生率、快速型心律失常发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3  讨论
   
　　急性心肌梗死时由于心肌缺血坏死，心肌细胞的兴奋性、自律性和传导性发生改变导致电活动异常，可引起各种类型心律失常。及时进行血运重建，开通IRA，有效恢复缺血心肌的再灌注可挽救濒死心肌，抑制左心室重构，改善左心室功能及患者的预后。但再灌注过程中，大量钙离子进入细胞内，导致细胞内钙超载，引发触发性心律失常；同时，细胞内钙超负荷干扰心肌电-机械收缩耦联，可使缺血部位心肌收缩过强，微血管痉挛，血管阻力增加，局部心肌血流供应障碍，进一步促使RA的发生［2］；另外，心肌缺血再灌注时产生大量氧自由基，引起蛋白质氧化、DNA断裂、胞膜出泡等细胞凋亡的特征性改变，使细胞内K+丢失加重，并且由于Na+-K+-ATP酶活性下降，细胞外K+浓度升高，造成细胞复极不均［3］，在RA的发生亦可能起一定作用。下、后壁梗死再灌注时发生缓慢心律失常与Bezold-Jarisch反射有关，由于下壁心肌分布较多压力感受器，再灌注血流冲击及其损伤导致细胞肿胀，刺激压力感受器，反射性迷走神经张力增高所致［4］。再灌注心律失常大多数发生在冠状动脉再通瞬间及30～120 min内，一般预后良好，但有时可为严重恶性心律失常。
   
　　心律失常属中医学心悸、怔忡范畴,其病位在心,临床急性心肌梗死再灌注心律失常多为气阴两虚兼心脉瘀阻所致,故治宜益气养阴,活血化瘀,定悸复脉。稳心颗粒由党参、黄精、三七、琥珀、甘松5味中药组成。方中党参、黄精性甘平,益气养阴,琥珀性甘平,宁心复脉,活血利水［4］。药理研究发现,稳心颗粒可提高冠状动脉血流量,降低心肌耗氧量,改善心肌缺血及心功能状态［5］。三七活血化瘀通络,抑制血小板聚集,降低血液黏滞度。有报道证明，三七中三七皂甙使钙通道的开放时间缩短,关闭时间延长,开放概率减少［5］。甘松中所含的缬草酮有抗心律失常作用，甘松提取物一方面通过作用于心肌细胞的钠通道延长心肌细胞的有效不应期，另一方面对慢内向钙离子电流的钙通道具有阻断作用，即Ⅳ类抗心律失常药物样作用［6］。实验研究证实，稳心颗粒可显著增加冠脉血流量及心肌营养性血流量，改善心肌缺血，使损伤心肌得以修复［7，8］。它具有膜的抑制及延长膜电位的作用，能阻断折返激动，降低心肌组织复极的不均匀性，从而达到治疗心律失常的目的。本研究中显示治疗组ＲＡ的发生率、快速型心律失常发生率尤其VP发生率显著低于对照组，两者差异有统计学意义(P<0.05)，提示稳心颗粒对RA尤其是快速室性心律失常有较好治疗和预防作用，对缓慢型心律失常则可联合应用其他药物甚至行人工心脏起搏治疗。

【】
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　　［2］ Yoshida Y，Hirai M，Yamada T，etal．Antiarrhythmic efficacy of dipyridamole in treatment of reperfusion arrhythmias：evidence for cAMP-mediated triggered activity as a mechanism responsible for reperfusion arrhythmias［J］．Circulation，2000，101（6）：624-630

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　　［4］ 杨医亚.中医学［M］.4版.北京:人民卫生出版社,1989：156-159

　　［5］ 余群,李黔云.步长稳心颗粒治疗心律失常疗效观察［J］.中华临床医学研究杂志,2004,10(100):2913-2914

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