三维外固定架结合有限内固定治疗肱骨干粉碎性骨折

【摘要】  探讨三维外固定架结合有限内固定肱骨干粉碎性骨折的临床疗效。［方法］2000年1月～2006年5月，收治肱骨干粉碎性骨折28例，骨折根据AO／ASIF分类，其中：B1型5例，B2型3例，B3型9例，C1型6例，C2型4例，C3型1例，采用三维外固定架结合螺钉和／或钢丝有限内固定治疗，术后3 d行合理的康复治疗。从手术情况、并发症、骨折愈合及功能评价等方面对疗效进行分析。［结果］28例患者术后获平均13(10～15)个月随访，27例患者获骨性愈合，愈合率96. 4％，骨折愈合时间12～33周，平均19. 5周。除1例骨折未愈合外，余肩、肘关节功能均正常，优良率92. 8％。［结论］三维外固定架结合有限内固定是治疗肱骨干粉碎性骨折的较好方法，符合骨折治疗的微创生物学原则，操作简单，固定可靠，功能恢复满意。

【关键词】  肱骨干 骨折固定术 外固定架 生物学固定 粉碎性骨折

    Abstract：［Objective］To  explore the curative effect of the three diamen sional external fixation frame and limited internal fixation in  treating the comminuted fracture of the shaft of humerus. ［Method］Twenty?eight  patients of the comminuted fracture of the shaft of humerus were treated from  Jan 2000 to May 2006.According to the  AO/ASIF, there were 5 cases of the  B1 type, 3 cases of the B2  type, 9 cases of the B3 type, 6 cases of the C1 type, 4 cases of the C2 type ,1 case of the C3 type. All  of them were treated by the three diamensional external fixation frame and limited internal fixation of the screws or wires, and all of them were given the reasonable rehabilitation training at 3 day after the operation. The curative effect of the operation,  the complications, the fracture healing  and the function appraisal were analyzed. ［Result］The 28 patients were  followed?up for 10～15 months (average 13 months ), 27 cases had the frature healed and  the healing rate was 96.4%.The healing period  of the fracture lasted  from 12 weeks  to 33 weeks, average 19.5 weeks. Only 1 case was not healed. The functions of the shoulder and the elbow were normal, the excellent rate was 92.8%.［Conclusion］The three diamensional external fixation frame and limited internal fixation is a better method in treating the comminuted fracture of the shaft of humerus. It fits the rule of minimal?invasive?biology. The operation is simple, and the fixation is reliable, the function is satisfactory.

    Key words：the shaft of humerus;    the fixation of the fracture;    the external fixation frame;    biological fixation;    comminuted fracture

     肱骨干粉碎性骨折多由高能量暴力损伤所致，常合并不同程度的软组织损伤甚至骨折开放，使骨折端及软组织的血运遭受不同程度的破坏，常规的治疗方法易致感染、骨折延迟愈合甚或不愈合发生，给临床治疗带来一定困难。理想的治疗方法仍是骨科界争论的焦点。单边外固定架以单侧进针、半针固定为特点，操作简单，最大限度地保留骨折端的血供，同时结合螺钉和／或钢丝的有限内固定，固定稳定、可靠，并发症少，尤其适合于肱骨干的楔形和复杂骨折。本院自2000年1月～2006年5月采用潍坊三维骨科医疗器械研究所生产的三维外固定架结合有限内固定治疗28例肱骨粉碎性骨折，疗效良好。

    1    临床资料

    1.  1    一般资料

    本组28例，男21例，女7例，年龄18～64岁，平均37岁。左侧17例，右侧11例。致伤原因：伤13例，高处坠落伤7例，摔伤6例，机械绞伤2例。均为新鲜骨折，按AO／ASIF分类：B1型5例，B2型3例，B3型9例，C1型6例，C2型4例，C3型1例，闭合骨折22例，开放骨折6例。合并桡神经损伤7例，合并其他部位骨折10例，合并颅脑、胸腹部脏器损伤4例。开放骨折、合并桡神经损伤的急诊手术，其余伤后3～5 d手术。

    1.  2    治疗方法

    采用气管插管全麻或臂丛神经阻滞麻醉。据骨折的不同部位选择相应的手术入路。上1／3骨折采用前内侧入路，中1／3骨折采用前外侧入路，下1／3骨折采用外侧入路。开放骨折行彻底清创，有桡神经损伤的探查桡神经。有限切开显露折端，清理折端嵌插的软组织，尽量少剥离折端及碎骨块附着的软组织，减少对骨折局部血运的干扰。采用点状复位钳复位骨折。根据不同的骨折类型，灵活选用螺钉及钢丝做有限内固定，力争恢复主要骨折块之间及其与远近主骨折端之间的连续性，保证骨折的对位与对线良好，修复损伤的神经。将肩肘关节置于功能位，近端经三角肌与胸大肌间、远端经外侧肌间隔置入4枚4 mm外固定架螺钉，方向由前外向后内，以避开重要的神经血管。安装外固定支架，证实骨折端均匀受力后拧紧固定夹螺母。

    术中、术后应用抗生素预防感染24～48 h拔除伤口引流。术后3 d行主、被动的肩肘关节功能练习。加强钉道护理，定期随访。

    2    结    果

    28例患者获平均13(10～15)个月随访，骨折均达到了近解剖复位或功能复位之目的。27例获骨性愈合，愈合率96.  4％，愈合时间12～33周，平均19.  5周。神经损伤的病历，经应用营养神经药物治疗后，均在2～8个月内恢复。未出现医源性神经、血管等损伤，无伤口感染及骨髓炎并发症发生。7例病人外固定架螺钉入口轻度浆液性渗出，不影响功能练习，未见钉道感染、螺钉退出及断钉现象。除1例骨折未愈合外，余肩、肘关节功能均正常，优良率92.  8％。典型病例(图1～3)。
    3    讨    论

    肱骨干骨折临床常见。通过手法整复夹板、悬垂石膏外固定等保守治疗措施，多数可获得满意的疗效。随着社会的，创伤条件下高能量暴力所致的肱骨干粉碎性骨折日渐增多，非手术治疗时，因骨折的粉碎、骨块之间的明显分离与紊乱的排列，加之折端间不同程度的软组织嵌入，手法复位困难，外固定物对骨折端的稳定性控制欠佳，亦很难解决骨折固定的稳定性与进行肩肘关节功能锻炼之间的矛盾。因此多数学者认为，如果条件允许，宜行积极的手术治疗，以达到较好的骨折对位及骨折固定，缩短外固定时间，利于肩肘关节功能锻炼和恢复［1～3］。

    3.  1    常规手术的现状分析

    钢板内固定是目前治疗肱骨干骨折的常用方法。因其抗弯、抗旋转能力强，可达坚强固定，有利于患肢功能锻炼，促进骨折早期愈合，多数学者认为钢板螺钉内固定是手术治疗肱骨干骨折的“金标准”［2］。由于肱骨的营养主要靠滋养动脉供给，该滋养动脉发自肱动脉或肱深动脉，在肱骨中下1／3段前内侧进入骨内，易受创伤及手术操作而破坏［4］。对于肱骨干粉碎性骨折，为了获得骨折复位，须有充分的显露，这势必加重折端周围骨膜与软组织的剥离，进一步破坏了骨组织的生物学活性，影响骨折愈合。肱骨干外形不规则，钢板塑形困难，复杂骨折固定长度有限，固定后易致复位丢失及不稳定，骨折的延迟愈合、不愈合几率很大［5］。肱骨干前外侧是钢板的放置位置，中、下段骨折时，由于桡神经穿过外侧肌间隔后走行于肱骨前外侧，术后神经与内置物相贴，须做肌肉衬垫将二者隔开。由于神经位置异常，取内固定物时易损伤神经。

    交锁髓内钉用于治疗长管状骨骨折时，主钉置于髓腔内，属于中轴应力分享式固定，有良好的抗旋转、抗压缩作用，为骨折愈合提供了良好的生物学环境。随着交锁钉在股骨、胫骨骨折应用中的技术日益成熟，用交锁钉治疗肱骨骨折也日渐增多，但是肱骨交锁钉不规范的使用也容易产生一些并发症，如顺行置钉易损伤肩袖、针尾外露的肩峰下撞击，逆行置钉的医源性骨折，锁钉的神经血管损伤等并发症达20％［6］。鉴于目前缺乏足够经验及较高的并发症发生率限制了其使用。

    3.  2    三维外固定架结合有限内固定的临床意义

    尽管内固定技术自20世纪以来取得了很大的进展，但随着事故等导致的高能量损伤的增加，应用外固定架处理此类损伤仍是骨科医师手中不可或缺的法宝。随着医学和相关学科的，外固定架所特有的并发症的发生率较前已大为降低，取得了满意的疗效［7，8］。三维外固定架因其独特的三维立体设计、架子适应钉子的特性，具有操作简单灵活、创伤小、没有医源性加重骨折端的血运破坏，而顺应了骨折愈合的生理过程。有限切开、点状复位钳复位，螺钉和／或钢丝有限内固定，最大限度的保留了折端残存的血供，完全符合骨折治疗的微创生物学理念。内外结合固定，稳定、有效，属弹性固定，可早期活动，预防关节黏连，刺激骨痂生成，并使之按Wolff定律塑形成板层骨，提高了骨折愈合的质量，缩短了骨折愈合时间。

    3.  3    治疗要点

    合并桡神经损伤的闭合性骨折，如无手术禁忌证尽早手术，以解除折端对神经的嵌压，防止长时间压迫所致的缺血、变性，影响神经功能的恢复。由于肩肘关节活动范围大，肱骨周围软组织丰厚，为防止外固定架螺钉压迫软组织出现皮肤坏死及关节功能障碍，须注意以下几点：(1)采用肩肘关节功能位置钉，可最大限度的减少螺钉在关节活动时对周围软组织的阻挡；(2)选择肌间隙或肌间隔为进钉点，近端于三角肌胸大肌间隙、远端于外侧肌间隔，此处表浅、操作安全，对功能锻炼影响小；(3)外固定架安装完毕后，试行活动肩肘关节，进一步松解影响活动的深筋膜，减少螺钉周围的组织张力。

    本组病历证明，采用三维外固定架结合有限内固定治疗肱骨干粉碎性骨折，达到了骨折固定的生物力学稳定与保留折端生物学活性的双重作用，符合现代骨折治疗的理念。只要熟练掌握外固定架的使用，熟悉上臂的局部解剖，遵循螺钉的置入要点，加强针道护理，可达到良好的治疗效果。须指出的是，对于疼痛敏感及顺应性差的患者要慎用。

【】
  ［1］ 杨 辉，付海鹰，唐三元．肱骨骨折国外治疗现状［J］．矫形外科杂志，2003，11(11)：781-783．

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