内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效观察
【摘要】 目的：观察内镜下注射硬化剂食管静脉曲张破裂出血的疗效。方法：按常规胃镜检查准备，选择5%鱼肝油酸钠为硬化剂。急诊内镜检查明确为食管静脉曲张破裂出血后，即行注射，采用静脉内注射法，先在曲张静脉出血点的下方静脉内注射硬化剂2～5ml，观察数秒后，再在该静脉上选择第二个注射点进行注射。结果：急诊止血：急诊硬化注射治疗19例，有效17例，无效2例；近期疗效（曲张静脉改善情况）：有效19例，改善39例。结论：内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血无论急诊止血，还是改善静脉曲张，治防再出血，其疗效均肯定。
【关键词】 内镜 硬化剂 食管静脉曲张破裂出血
我院于2002年1月～2007年1月期间，采用内镜下注射5%鱼肝油酸钠为硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血58例患者，疗效满意，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组58例患者，男52例，女6例，年龄19～58岁，平均年龄43.9岁。食管静脉曲张均为肝硬化所致，既往有出血史者18例，6例曾行脾切除术或分流术，合并腹水者12例，均无肝性脑病及心肺功能不全。
1.2 治疗方法 使用日本欧林巴斯GIF-P3纤维胃镜和NM-1K注射针，硬化剂为5%鱼肝油酸钠，均采用静脉内注射法。本组中急诊治疗19例，择期治疗39例。急诊内镜检查明确为食管静脉破裂出血后，即采用静脉内注射法，先在曲张静脉出血点的下方静脉内注射2～5ml硬化剂，观察数秒钟后，再在该静脉上选择第二个注射点进行注射。遇出血点小和出血量少的，直接在出血处注射硬化剂；对出血量多不宜观察出血灶的，则用6%～8%异丙肾上腺素冲洗，既可收缩血管起到止血作用，又可冲掉血迹，以便观察出血灶和硬化治疗。一般情况下，在出血的静脉内注射2～3针，出血即可停止，3针间相隔数厘米；对于其它曲张的静脉，根据情况同时硬化或择期硬化，间隔10～14天，行第二次硬化。在局部择期硬化治疗时，术前准备与常规胃镜检查相同，插入内镜观察食管静脉曲张及出血部位。记录曲张静脉长度、直径、颜色及形状。对初次接受治疗者，先观察胃及十二指肠，排除其它病变。注射点的选择自下而上，一般从贲门上方1～2厘米处开始，选好部位，将注射针由活检孔道插入，先用钝头针顶住曲张静脉，顶牢后嘱患者暂停呼吸，由助手将针芯推出，刺入曲张静脉，注入2～5ml药液，注完后即在不停止推药的情况下拔出针头。观察针眼处有无出血情况，如果出血量较多可将镜身向前推进一段，利用镜身压迫出血处片刻。然后向上提镜身或扭转角度，选择其它注射点。应避免在同一水平面上重复注射，每次注射3～5点，操作时间要短，每点自刺入到注射完不宜超过15秒，10～14天再重复注射一次，一般注射3～8次。术后严密观察血压和脉搏变化，卧床休息，禁食6小时后可进流食。术后常规应用抗生素3天，观察体温及粪便颜色。
2 结果
2.1 急诊止血 本组急诊硬化19例，其中有效（首次注射后出血停止72小时以上者）17例，无效2例。
2.2 近期疗效 以内镜下曲张静脉形态变化为观察疗效的依据，每例均于最后一次注射后2～3周行胃镜复查，以下列变化作为判定疗效的标准。①有效：静脉瘤消失或串珠状静脉消失，曲张静脉缩小缩短，曲张静脉颜色由青色变为白色；②改善：曲张静脉程度明显减轻，曲张范围缩小缩短；③无效：曲张静脉经后无变化。本组非急诊患者经3～8次的硬化治疗，有效19例（33%），改善39例（67%）。本组有3例患者在4～5次硬化治疗后，静脉曲张程度无变化，继续治疗至第8次时，曲张静脉缩小。
2.3 并发症 主要有胸痛、上腹痛、发热等（未做任何处理，自己缓解）。
3 讨论
3.1 治疗过程中的注意事项 注意在向外拔针头时，需要继续注射药物，针头退至粘膜下时，硬化剂弥漫于血管周围，防止针眼渗血。注意部位的选择一般应在贲门上1～2厘米开始，不能紧靠贲门，穿刺血管的角度以30°左右为宜，刺入不宜过深，推注硬化剂速度应快，15秒内完成为好，使局部达到较高的药物浓度，尤其是无气囊压迫者。如果注射药物过慢，药液被血流稀释冲走，影响疗效。注射后如果针眼出血量较多，可采取下列方法：①立即在原针眼处或其远端再注射一次硬化剂；②可将内镜向前推进，用镜身压迫出血处3～5分钟；③插入塑料导管局部喷洒止血药，如孟氏液、8%异丙肾上腺素液等。如果出血量大，不宜观察具体出血灶而影响注射时可用8%异丙肾上腺素液冲洗，既可局部止血又可将血迹冲掉，便于治疗。一般认为注射3～5次后，可使大部分静脉曲张消失，我们注射3～8次，注射间隔我们认为10～14天为宜。
3.2 副作用 据报告内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的并发症有吞咽困难、胸骨后疼痛、发热、食管溃疡、食管狭窄、胸腔积液及门静脉栓塞等。本组以胸痛最多，本组几乎所有病人均有不同程度的胸骨后疼痛及上腹疼痛，大部分在案24小时内缓解。发热多为低热不用处理，可能是药物吸收热。有1例注射后自觉吞咽困难，一周后自行消失。本组未发生食管穿孔、食管狭窄、食管溃疡等严重合并症。本组病例副作用较文献报道的少而轻。
为防止合并症发生，我们注意以下几点：①注射针、内镜要严格消毒；②检查注射针头是否锐利，出针尖长度是否合适，操纵是否灵活；③要有固定医师操作，动作轻柔，配合默契，防止针头滑动刺破血管，刺入血管不宜过深，防止穿透对侧血管壁；④退针时要边退针边注药，使粘膜下有少量硬化剂，可防止针眼出血；⑤注射剂量不宜过大，速度不宜过快，每次注射间隔时间不宜过短；⑥同时有几条曲张静脉，注射点不能在同一个平面上，也不能在同一个注射点多次注射，否则易引起食管溃疡和狭窄。
【文献】
[1] 刘建明．硬化剂局部注射治疗食管静脉曲张出血[J]．实用急救医学杂志，1995，1，20．
[2] Knodell RR,Ishak KG,Black WC,et al.Formulation and application of a numerical scoring systen for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis[J].Hepatology,1981，1（5）：431～436．
