成份血在产科中的应用和检验监测
作者：曹艳花 徐彩临 周志忠
【关键词】 成份血
输血在临床中发挥巨大作用，特别是失血抢救中更不可代替。以往的全血输注抢救患者同时存在弊病如循环超负荷、针对不够强，容易产生不良反应、浪费血资源等。使得成份血临床广泛应用成为一种可能，一种趋势，成份血在产科中应用更是如此。我们撇去以往出血输血，啥低输啥，而以检验作为监测手段，检验数据作为成份血输注指标。尽可能避免不必要“安慰血”、“营养血”、“保险血”。同时根据检验数值规范成份血的适应症和用量。最后还用检验检查成份血的输注效果，决定下一步的措施。
1 早期检验监测
1.1 血容量（HCT）＜30%或血红蛋白（Hb）＜100g/L，急性失血量＞20%者需要输血，维持血红蛋白（Hb）在接近于100g/L水平。
1.2 血小板减少 ①各种原因引起的血小板低于（20～50）×109/L伴有明显出血者。②血小板不低功能障碍引起出血者。③各种手术血小板数应提升至少50×109/L，关键部位手术血小板数应提升到100×109/L。
1.3 凝血酶原时间（PT）或部分活化凝血酶原时间（APTT） PT正常APTT延长内源性途径异常；PT延长APTT正常外源性途径异常；PT、APTT均延长共同途径异常，当形成凝血酶所必需的凝血物质明显减少时，当纤维蛋白原低于危险水平（约＜1g/L）时或纤维蛋白原降解产物明显增加时均可出现PT和APTT延长，故PT和APTT延长虽有一定意义，但并不一定代表DIC的发生。
1.4 纤维蛋白原（Fib）血浆Fib必须在＜1.5g/L 妊娠晚期血浆Fib一般在3～6g/L。在凝血激活的过程中，血浆Fib必须在＞1.5g/L才能保证凝血过程，当血浆Fib＜1.5g/L时有发生DIC的风险。
1.5 纤维蛋白及纤维蛋白原衍生物 若D二聚体＞0.5mg/L，对DIC高危患者具有极高的预报价值。正常人稀释血浆D-二聚体测定为阴性（＜0.25mg/L），D-二聚体检测是一项特异性纤维蛋白降解产物的检查，是诊断DIC的特异试验之一，能反映凝血酶原和纤溶酶的活性。
1.6 实验室检查是确诊DIC的条件
1.6.1 DIC诊断标准一 血小板（PLT）＜100×109/L， Fib＜1.5g/L， PT＞15S，精蛋白副凝试验（3P）阳性四项中有三项即可诊断。
1.6.2 DIC诊断标准二 PLT＜100×109/L， Fib＜1.5g/L， PT较正常对照延长3S，纤维蛋白降解产物（FDP）超过20ug/L，纤溶酶原（PLG）含量和活性降低，抗凝血酶（AT）含量和活性降低，血浆因子Ⅷ：C低50%以上顶中有三项即可诊断。
1.6.3 DIC诊断标准三 试管法凝血时间测定：（适用基层）①取2～3ml的静脉血放入一个清洁的玻璃试管内（10mm×75mm）；②将此试管握在拳中保温（即体温）；③4分钟后慢慢倾斜试管，看是否有凝血块形成，然后再每分钟重复，直到血液凝固和试管能颠倒为止。正常情况下凝块将在4～11分钟形成，但在DIC时15～20分钟后仍液体状态。
2 成份血应用
2.1.1 浓缩红细胞从抗凝全血移出血浆获得，血细胞比积通常不高于80%。用于手术失血，各种慢性贫血，CO中毒，高K＋血症，肝、肾、心功能障碍者输血，小儿、老年人输血。
2.1.2 去白细胞的红细胞，即去除99%白细胞以上，保留70%～80%红细胞。用于防止输血引起的发热反应和同种异体免疫反应。
2.1.3 洗涤红细胞经生理盐水洗涤，去除其中大部分血浆、白细胞、血小板，并在4℃条件保存，24h内输注。对血浆蛋白有过敏反应的贫血病人，自免疫性溶血性贫血病人有较好疗效。
2.1.4 冰冻红细胞以用来保存稀有血型的红细胞。
2.1.5 保存患者自身的红细胞以备将来自身输血。术中血液自体回输常应用于异位妊娠破裂腹腔内大出血患者，但应注意以下几点：①妊娠＜12周，胎膜未破。②出血时间＜24h，血液未被污染，体温不超过38℃。③危重休克病人自体输血不能完全代替异体输血，术前必须配血。红细胞输入剂量高水平根据患者失血或贫血的情况及每输入一定血量能提长血红蛋白值确定，在具体输时全血所含红细胞量输入。如成人（60kg体重）全血（400ml）可提高血红蛋白10g/L。
2.2 血小板的功能是止凝血，在血液凝固中起重要作用，还能促进血块收缩，维持血管内皮完整性。临床输注血小板用于预防或控制患者的出血，对于血小板减少和功能受损的患者或有严重出血倾向的患者。各输注血小板应按照1.0×1011/m2体表面积给予，对于输血量超过2000ml手术出血患者或输血超过2000ml的其他出血患者，如果需要继续输血，则可输注血小板，能够显著地减少出血量和输血量。
2.3 粒细胞绝对值低于0.5×109/L，有明确的细菌感染，经强有力的抗生素治疗48h内无效者。输注剂量为成人每次至少输注（1～3）×1010/m2粒细胞。每天
输注1次，连续5～7天或感染被控制。
2.4 新鲜冰冻血浆200ml含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/ml，首剂量10～15ml/kg，维持剂量5～10ml/kg。
2.5 冷沉淀（Cryo）是从新鲜冰冻血浆中提取的低温下不溶解的血浆蛋白组分。主要用于补充患者第Ⅷ因子和纤维蛋白原，冷沉淀每袋由200ml血浆制成1单位，含有Ⅷ因子80～100IU，含纤维蛋白原200～300mg。按照10～20IU/kg输注，则多数凝血因子水平提高25%～50%，或视病情进行调整。首剂量10～15IU/kg，维持剂量5～10IU/kg。
3 输血后检验监测
3.1 利用血液分析仪动态监测血红蛋白（Hb）血容量（HCT）含量的变化，判断产妇出血情况。
3.2 判断标准 根据输注前1h和24h患者外周血血小板计数以及输入的血小板数量，PPR和CCI，24h CCI＜4.5×109/L或PPR＜20%。判断为血小板输注无效（PTR），也有以输后1h或24h的PPR或CCI作为判断标准。计算公式如下：
CCI 30×109/L相当于PPR100%，CCI（7.5～10）×109/L相当于PPR 25%～30%，CCI（4.5～7.5）×109/L相当于PPR15%～25%，两种计算方法大致相等。一般每m2体表面积输入血小板数1.0×1011可使输注后1小时的外周血小板数增高约10×109/L。
3.3 一般认为，冷沉淀（Cryo）的常用剂量每kg体重输0.2～0.4单位，可使血中纤维蛋白提高到1.0g/L。
3.4 DIC监测指标
临床上动态监测血小板（PLT）、纤维蛋白原（Fib）、纤维蛋白降解产物（FDP）、凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血时间（APTT）、凝血酶时间（TT）的变化，可及时发现DIC和监控DIC。
3.4.1 反映消耗性凝血障碍（凝血因子减少）的指标 ①PLT减少；②PT延长；③Fib减低一般＜1.5g/L，但DIC早期可＞4.0g/L；④AT-Ⅲ含量及活性降低，具有诊断、指导及疗效监测等意义；⑤APTT延长超过正常10S以上；⑥TT超过正常对照5S。
3.4.2 继发性纤溶亢进（纤维蛋白降解产物测定）的指标 ①鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性；②FDP测定＞20mg/L；③纤溶酶含量及活性降低。
4 成份血临床治疗注意事项
4.1 每输红细胞400～600ml或FFP 400～600ml即静脉注射葡萄糖酸钙1g，以防成份血的枸橼酸钠螯合血液中的钙离子，引起患者低血钙。
4.2 成份血应用同时也应积极治疗原发病，大多数产科DIC是由于产妇血液中凝血因子增高，胎盘、羊水、蜕膜进一步促进凝血因子增加引起的，阻断促凝物继续进血循环也是治疗的重要环节。
4.3 注意补液，补充血容量。血容量偏低者可先输液补充血容量，再输注红细胞提高血液携氧能力；失血量较大活动性出血尚未控制、血容量低、已发生休克或濒临休克者，可以输液和输血同时进行，纠正酸中毒。
4.4 消耗性低凝期是补充凝血因子有利时机，及时迅速补充凝血因子、血小板、纤维蛋白是阻断病程重要措施。
综上所述，在产科成份血应用以动态监测实验指标为指导，针对不同原发症给予正确处理。使成份血在产科中应用更、更安全、更有效。
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