甘露醇在临床的应用
【关键词】 甘露醇
甘露醇是临床科室最常用的渗透性脱水剂，不但脱水利尿较为理想，而且还有降粘、扩血管、增加肾血流量、改善微循环及清除自由基、减少细胞膜损害和细胞水肿，性能稳定，无毒副反应，临床应用广泛，本文报告如下。
1 甘露醇的一般性能
甘露醇分子量为18.2，分子结构式为碳、氢、氧分子及氢氧羟基、氢氧基组成。1克甘露醇约容于5.6ml水中，临床上常用的甘露醇剂多为20%溶液。一般认为8克甘露醇可排出水分100ml，天冷时可有结晶析出，可用800C～1000C热力温溶解冷凉后使用，20%溶液的渗透压为正常血浆的3.66倍。口服不吸收，主要分布于细胞外液，一小部分在肝内转化为糖原，绝大部分经肾小球滤过排出体外。在体内几乎不被代谢或代谢缓慢。静脉给药迅速升高血浆渗透压，引起组织脱水。相同浓度时分子量愈小所产生的渗透压愈高，有轻度排钠贮钾作用[1][2]，是目前认为脱水作用较强、性能稳定、疗效可靠、毒副作用较小的脱水药物。
2 甘露醇的作用机理
2.1 脱脑水肿、降低颅内压的作用 按渗透压，平衡作用原理，甘露醇静脉给药后，能形成血管内与脑组织间渗透压差，使脑组织脱水，减少颅内容积及颅内压，同时由于血浆渗透压增高，反射性抑制脑脊液的产生及降低血液粘稠度，扩张血容，改善循环，从而减轻细胞水肿，改善细胞代谢功能[3][6]，因此甘露醇是目前脑水肿、颅内压增高患者的首选药物。
2.2 利尿作用 甘露醇为渗透性利尿药，有扩张肾小动脉，增加肾血流量，经肾小球滤过几乎不被肾小管再吸收，在肾小管保持足够多的水分，经维持其渗透压，导致水和电解质经肾脏排出体外，产生脱水及利尿作用，其利尿作用比尿素强，排泄速度也较快。
2.3 具有抗自由基及细胞膜稳定作用，减少器官组织细胞的损害，特别是脑损害。70年代初，Dompouios等提出自由基学说，认为自由基是脑水肿发病机理中的重要因素，不论何种类型脑水肿均是由于自由基对细胞的过氧化作用所致[5]。近来发现自由基对脑组织的损伤和缺血、缺氧及再灌注密切相关，缺血时，人体内自由基如超氧离子（O2），有机过氧基（ROO），氧化氧基（HOO），羟自由基（HO）等增多，这些自由基可使细胞膜上的磷脂发生氧化作用，使膜受损，线粒体、微粒体和溶酶体均受破坏，致细胞损害，加重细胞水肿[5]。甘露醇能对抗自由基，这是由甘露醇分子结构决定的，分子结构内的元素及羟基能迅速与自由基中的分子元素、羟基结合分解为水（H2O）=氧化碳（CO2）等物质排出体外。因此甘露醇具有能加重细胞水肿的自由基排出体外的作用。
3 甘露醇的用法、用量
甘露醇用于脱脑水肿，降颅内高压时，静脉给药20分钟，颅内压明显下降，2～3小时达最低水平，可降低43～46%，作用维持时间6小时以上，无反跳性回升现象[8]。其作用有效时间直到目前仍有不同的争论。以往多数人认为有效剂量每次1～2g/kg，每隔4～6小时重复给药，现认为0.5～1g/kg即可，也有人提出以0.25g/kg为宜，并强调应尽可能小剂量用药[5]。近来某些学者提出其剂量为1g/kg为适当，如采取与外渗透性利尿药加速尿等联合使用或交替使用，将会获得更好效果，减少并发症发生据我们多年来临床用药观察认为以1g/kg，每隔4～6小时一次为宜，并与速尿或地米交替使用或硫喷妥钠合用降压，利用的效果更为理想。
4 用甘露醇后的反跳现象
病例中，因其血管的通透性改变程度不同而有差异，对通透性极度增高者，甘露醇可渗入到血管外及细胞内而发生反跳现象[1]，临床实践中的患者血管通透性改变程度无法估计。为此，为了防止这种难以估计的反跳现象，我们采用两次用甘露醇之间用速尿等外渗性利尿剂或地米更为安全有效。
5 用甘露醇时补液量及能否用高渗糖
脑水肿用甘露醇脱水时，补液量应保持轻度负平衡，约每日1600～2000ml（每日必须补液是=预测排泄量即无形失水量+尿量 - 泻水）。补液内容目前认为用5%葡萄糖、5%糖盐水、生理盐水及林格氏液等，过去只强调了脑血管病急性期，脑水肿明显，高渗糖与甘露醇交替用，会增强脱水作用及预防甘露醇反跳，故用5%葡萄糖及补液中只给大量10%葡萄糖，忽视了短期内输入糖量，会使乳酸大量增加，加重了脑组织的酸中毒，同时高糖在体内很快被代谢成低渗液——水，使血浆渗透压降低，渗出增多，反而不利于脑水肿的消退[3]。据Myey作试验结果，急性脑梗塞死伴糖尿病组和一过性血糖增高组，CT扫描脑梗死灶明显增大，呈显著差异，也说明血糖浓度对脑组织损害作用。而缺血性脑血管病，不论在短暂性脑缺血发作，急性期或恢复期均有糖耐量降低而持续性存在，说明高渗糖对脑血管病患者应用上应慎用，最多是不用或少用[5]。
6 甘露醇用于其它疾病
6.1 中毒性及感染性休克 休克是以微循环障碍为特征的急性循环衰竭[8]，感染性和中毒性休克，临床上较多见，往往同时存在，诊断为感染中毒性休克，不但有较早期的循环衰竭，常有明显的血容量不足，伴有心、脑、肾功能衰竭的症状及体征[8]。甘露醇静滴后使组织间液迅速回收到血管内，血容量骤增、心输出量增加、血压增高，重要器官得到灌注休克细胞水肿得到消除，有利于静脉回流。其扩容液体来自组织间液。细胞内液其血液温度、酸碱度、电解质变化不大，扩容速度快，时间长，还能降低血粘度[9]，清除自由基，有利于微循环改善，组织细胞功能恢复。休克得到纠正，又能预防DIC的发生。在病因及补液治疗的同时，给20%甘露醇250ml静滴注，日1～2次，效果较为理想。
6.2 对重度肺心病、右心衰竭治疗 肺心病中大约1/3（38。3%）并发低渗血症及低渗脑病[8]，甘露醇具有扩容、脏器血液灌注及减轻脏器的负荷[10]，并能迅速清除自由基，在病因等治疗措施的同时， 给予20%甘露醇250ml缓慢静脉滴注，日1～2次，连用3～5天，能获得较为满意的效果。
6.3 对心肌梗塞的治疗 心梗后由于心肌组织细胞血流灌液不足，致缺血、缺氧、代谢紊乱、共济失调、心律失调，最终衰竭。甘露醇具有改善上述功能作用，特别对氧自由基有酶性解毒和生或抑制作用，对OH有特异性消除作用，因OH可改变心肌细胞生理特性造成心肌细胞极化性能改变，易形成折反环，并发生律失常[11]，因此能有效预防心律失常的发生及心律功能的恢复。在卧位休息、溶栓、心肌激化液治疗的同时，给予20%甘露醇0.5～1g/kg，以每分钟15～20滴的速度滴注，每日一次，10天为一疗程，我们的临床观察效果较好。
6.4 急性中毒患者的导泻 误服农药、药物及毒蕈中毒患者，在常规洗胃后，口服甘露醇溶液不被胃肠道吸收，在肠内利用其渗透压作用起容积性导泻作用[11]。效果好，方便，患者易于接受、安全。用量一次口服20%甘露醇250ml，同时再给口服生理盐水或清水1000～1500ml。根据这种容积性导泻作用，这可用于麻痹性肠梗阻；粘连性肠梗阻；胆道蛔虫症，胰腺炎，胆道造影及泌尿道造影术前的导泻以及腹部手术前清洁灌肠术[12]等。
6.5 其它疾病的临床用途 据甘露醇的一般性能及作用机理，在临床上越来越受到人们的重视，随之应用也较广泛。据报道用于顽固性肝硬化腹水；顽固性胸水[16]；肝硬化并消化道出血，肝昏迷；急慢性肾功能衰竭；尿毒症[17][18]；病毒性肝炎；顽固性超高热及眼科青光眼术前用药，外伤性前房积血[12][13]等的临床应用及我们在临床中应用，观察结果，疗效较为满意。
7 甘露醇治疗疾病中应注意事项
7.1 用于脑水肿、降颅内高压时，每次使用足量，两次给药的间隔应适当，对危重和急性内压增高者应早采用，特别已出现脑疝征象者更应从早、从快，长期大剂量用药时，应观察急性肾功能损害。致急性肾功能衰竭，可能由于其高渗性作用抑制近曲小管享氏利袢对水、电解质的重吸收，而远曲小管收缩造成少尿等，这种状态持续不缓，即可发生急性肾功能衰竭。一般认为是可逆的，停药或减量，同时给速尿等能恢复正常[14]。
7.2 脱水剂量虽然不影响肾小管对电解质的重吸收，但大量脱水后，仍可影响血浆电解质的浓度而出现水、电解质紊乱，随时测其变化情况给予纠正及调脱水剂应用。
7.3 对心、肾功能不全患者酌情使用，不宜大剂量，快速给药，以免在短期时间内血容量剧增，加重心肾功能负荷及灌注性损害。
7.4 反复大剂量应用时可引起特别血液浓缩，血容量过低或血浆渗透压过高，导致循环不足或高渗性昏迷。因此，为保证脱水效果，应采用边脱边补，以维持一定的血容量和血压，保证脑和其它组织器官的灌注量。
7.5 用于各种疾病的治疗时，由于疾病种类不同，应严格掌握适应症，用药指征，用药法用量，用药途径及用药速度，方能取得预想的疗效。
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