附子在临床应用上的体会
作者：黄秉中 孙惠敏 裴凯 唐致晖
附子（附：乌头）是中医临床上常用的回阳救逆，温阳散寒且具有镇痛作用的药物，是古代温法中的主药。《伤寒论》113方中用附子者有20方；《金匮要略》中用附子者有11方，用乌头者5方。后世对附子、乌头的应用更为广泛，无论在寒热温清表里补泻的方剂中，凡符合适用附子证者皆可用之。但近代有些医家惧其辛温有毒，非见亡阳之证，不敢应用。笔者通过临床学习与长期实践，认识到附子、乌头类药物经过规范炮制后已基本上消除了其毒副作用。如能正确使用，效加桴鼓。凡属于机能衰退，里虚寒证及寒热错杂之证者皆可应用，并观察到对各种机能衰退属里虚寒证者，不仅能提高机能，且可解除疼痛，疗效显著。
1 性味和功用
乌头、附子系同一植物的块根部分，其主根名“乌头”，旁生侧根名“附子”。附子为毛良科植物乌头子根的加工品，主产于四川、江西、湖南、陕西等地，并有栽培。夏至到小暑间（六月下旬至8月上旬）采挖，去须根，洗净，用胆巴水浸漂后投入水中煮熟，再按不同规格的要求进行加工，经炮制加工者名“制附子”。因加工不同而有盐附子、黑顺片、白附子等名。
乌头分为川乌、草乌两种。川乌主产于四川，系栽培；草乌全国各地均有，系野生，其性味、功用与附子相近，但性烈而毒大。可散在表之风邪，逐在里之寒湿，但补阳之力不及附子，而祛风通痹之功则较附子为甚，因此古有“附子逐寒、乌头祛风”之说。经炮制加工者名“制川乌”、“制草乌”，但因功效相近，故一并述之。
1.1 性味
二药性味皆属辛温而有大毒。
1.2 功能与主治
回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿邪。用于亡阳虚脱、肢冷脉微、阳萎、宫冷、心腹冷痛、虚寒吐泻、阳虚外感、寒湿痹痛。
1.2.1 温肾壮阳
用于阳虚阴盛之水肿，痰饮、喘咳、阳萎、宫冷、失精及身体衰弱者。
1.2.2 温中止痛
用于心腹冷痛，虚寒吐泻等证。
1.2.3 散寒除湿
用于风寒湿痹，周身骨关节疼痛者。
1.2.4 性味与归经
辛、甘、大热、有毒。归心、脾、肾经。
1.2.5 配伍禁忌 乌头及川乌、草乌在十八反及十九畏中古有“半萎贝蔹芨攻乌”及“川乌、草乌不顺犀”之说。孕妇忌用，乌头不宜与半夏、瓜蒌、贝母、白芨、白蔹同用；川乌、草乌不宜与犀角同用，但非绝对。
2 改变毒性和用量
2.1 毒性的改变
药证明，乌头、附子之主要化学成分为乌头碱，具有强烈的刺激作用及极大的毒性。高学敏说：“由于过量或用未经炮制的生品或服后受寒，或因煎煮时间过短以及配伍不当等，可引起附子、乌头中毒。对神经末梢及中枢神经先兴奋后麻痹，中毒者可先舌唇发麻，四肢震颤，心跳减慢，血压下降，呼吸心跳中枢抑制而死亡。”通过炮制与煎煮后乌头碱被分解，毒性大大减低，几乎无毒副作用。古代医学虽不知二药经炮制后化学成分之改变，但从临床实践观察到，规范炮制既能保存其有效成分，又能除去其毒副作用，因而非常重视传统炮制方法。尽管有各种不同解毒炮制法，但最终皆通过煎煮，由生变熟，解除其毒性，从而改变以往“乌、附之药非危证不用”的看法。
2.2 常用剂量
煎剂常用量3～15g。先煎30分钟，疗效明显，乌头若作丸散或酒剂其量应减为1～2g。
3 临床应用
3.1 应用见证
凡属面色无华、倦怠乏力、身寒肢冷、精神萎靡、口唇苍白、大便溏泄、小便清长、呼吸怯弱、嗜睡自汗、脉微欲绝、舌淡苔白等阳虚现象者，皆可应用。
3.2 常用配伍
附子、乌头大辛大热、气味雄烈，走而不守，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；能引补血药入血分，以滋养不足之真阴；能引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒。通过配伍，在寒温补下清剂中起到协调促进作用。
3.3 配伍补药
3.3.1 配人参
回阳救逆。适用于冷汗淋漓、四肢厥逆、脉微欲绝、真阳虚脱之证。
3.3.2 配黄芪
温阳益气。适用于气虚阳衰、卫气不固、汗出形凛之证。
3.4 配伍温补药
3.4.1 配肉桂
补益元阳，温肾壮阳。适用于元阳衰微、腰髀痛楚、二足痿软之证。
3.4.2 配干姜
温中止痛。适用于虚寒胃腹疼痛之证。
3.4.3 配艾叶
温经暖宫。适用于冲任虚寒，经闭腹痛之证。
3.5 配伍滋阴药
3.5.1 配当归
壮阳滋阴。适用于脾土虚弱，不能统血之证。
3.5.2 配熟地
阴阳并补。适用于阴阳两虚之证。
3.6 配伍发散药
3.6.1 配麻黄
温阳散寒。适用于少阳、太阳合病，痰饮、喘咳之证。
3.6.2 配桂枝 温经通阳。适用于风寒湿痹之证。
综上所述，临床上应用乌头、附子的适应范围很广，凡见里虚寒者，包括西医诊断之高血压、低热、哮喘、关节炎、肾炎以及内分泌疾患，皆可用之。
4 病案举例
4.1 例1，患者，女，75岁，退休干部，于2006年3月16日就诊。素有痰饮，近加外感，咳嗽气急，口渴，自觉内热，年高心气不足，四肢欠温，水温潴留于下，两足浮肿，脉小数促，苔薄白腻。证属正虚邪实，寒热挟杂。拟标本兼治，益心气而清化热痰，方选麻杏石甘汤加味。处方：净麻黄4.5g、光杏仁9g、生石膏24g（先煎）、大党参12g、炙苏子9g、熟附片9g（先煎）、汉防己12g、鱼腥草30g、泽漆9g、炙甘草6g。水煎服，连服五剂。药后诸证均减。二诊：（3月25日）咳嗽减轻，气急渐平，咳痰亦少，胸闷不痛，但心悸且慌，四肢渐温，脉细数不匀，舌质暗。太阴痰热日见清化，心气亏损亦有好转，再拟养心活血，佐以化痰。处方：熟附片9g（先煎）、大党参12g、全当归15g、紫丹参15g、泽漆9g、麦门冬9g、炒川连2.4g、木防己12g、草红花6g、炙甘草6g、光杏仁9g、炙苏子9g，水煎服五剂后，病告痊愈。
按：本例是外邪引动痰饮宿疾，肺病及心的重证。凡痰饮皆由津液所化，而所以成痰饮者，多责之于肺、心、脾、肾。患者素有咳痰，乃肺气虚而痰饮内停，病久必及心，心气亦弱。虚人复加外咸，遂致咳喘脉促，自觉内热，四末欠温等证，为寒热错杂之象，颇为棘手。笔者认为，凡治痰饮久疾，必探其本而标本兼治之，方能获效，若一味治标，必伤其正，非其治也。故本例在用麻杏石甘等味清化痰热之时，又用参、附等品补益心肺之气，标本兼顾，药效卓著，仅服药十剂，证情大减，继以温阳益气活血之剂而收功。
4.2 例2，患者，女，46岁，矿工。于2006年4月12日就诊。患类风湿性关节炎二年余，手指、足趾关节肿痛已出现畸形，腰膝冷痛，两腿沉重活动不灵，身冷怕风，头晕，倦怠乏力，苔薄白，脉沉细少力。此乃阳虚阴盛之证也，证属寒湿痹痛，方选大乌头煎合当归四逆汤参入化瘀搜络之品。处方：制川乌9g（先煎）、生黄芪15g、川桂枝9g、制草乌9g（先煎），净麻黄6g、全当归9g、赤白芍各9g、北细辛3g、草红花6g、全蝎粉1.2g（分吞）、桃仁泥9g、靳蛇9g、纯蜜15g（冲）、生甘草9g。水煎服。二诊：（5月16日）上方服二十剂后，足趾肿痛大减，手指肿痛亦轻，但畏寒依故，苔薄白，脉细。此乃阳虚之体，风寒湿瘀已有化机，但寒湿未尽，仍守前法增损。处方：制川乌9g（先煎）、生黄芪18g、净麻黄6g、制草乌9g（先煎）、川桂枝9g、北细辛3g、熟附片9g（先煎）、露蜂房9g、全当归15g、赤白芍各9g、生甘草9g、靳蛇9g、全蝎粉1.2g（分吞）、纯蜜15g（冲），十五剂，水煎服。三诊：（6月18日）手指足趾肿消痛止，畸形好转，苔薄白，脉细有力。风寒湿瘀渐化，病久气血亏耗，前方加入益气养血之品。炙黄芪18g、熟地15g、大党参12g继服十五剂，水煎服。四诊：症状悉减，已无畏寒除，诸痛尽除，但仍感乏力，后将上药改制成蜜丸，每丸重9g，每日服3次，每次服1丸，调治善后，以巩固疗效。经坚持服药3个多月，除手指畸形部分尚未完全恢复外，其它症状均消失，病告基本痊愈。
按：类风湿性关节炎属中医“痹证”、“历节”范畴，临诊辨别属寒、属热还是寒热错杂是关键。本例指趾关节肿痛变形，不红不热，畏寒，脉沉细，苔薄白，属寒无疑。由于风寒湿瘀凝结经髓关节，不易外攘，故用一般祛风、散寒、化湿之药，往往效果不著，而用大辛大热，温经逐寒通络之大乌头煎加透骨搜络之虫类药，方能奏效。本例初用大乌头煎加当归四逆汤，桃仁、红花温经散寒活血；全蝎、靳蛇搜剔络脉，初获成效，二诊、三诊时更入附子增其扶正温阳之力，遂获良效。
