髋臼骨折的CT诊断价值

【关键词】  骨折

   髋臼骨折后功能的恢复取决于骨折是否能得到解剖复位［1］，对移位的髋臼骨折进行手术已成为共识，其结果也明显优于保守治疗。因此，术前准确判断骨折的类型从而选择正确的手术方法尤为重要。CT能为临床提供全面、准确而可靠的诊断依据，指导制定手术方案。选取2002年1月～2005年6月在本院进行手术治疗且有完整X线片和CT的髋臼骨折共36例，术后随访疗效较为满意。现就本手术组36例患者的术前X线片和CT诊断、手术入路、内固定方法、术后并发症的防治进行讨论。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    本组共36例，其中，男28例，女8例，年龄18～62岁；受伤至手术时间最短为1 d，最长为62 d，平均16 d。5例为坠落伤，其余31例均为事故伤。25例有合并伤：6例下尿道损伤，2例肠道损伤，4例坐骨神经损伤，12例股骨头、颈或四肢骨折，3例颅脑外伤，9例骨盆骨折。

    1.2  诊断方法及术前处理

    常规摄骨盆前后位平片、患髋骨盆髂骨位及闭孔斜位片和双髋关节CT，必要时进行三维重建。

    CT扫描条件：应用GE Prospeed AI单螺旋全身CT机，通过X线片或CT定位像选定兴趣区行薄层扫描；患者取仰卧位，横轴位扫描，扫描类型Helical，电压120～140 kV，电流60～130 mA，扫描时间1.5 s，层厚3～5 mm，螺距1.0～1.5，重建矩阵512×512，重建类型STD+，扫描时重建间隔3～5 mm。再将原始数据进行后处理重建：调整显示野，重建间隔等于1／2扫描层厚；选中后重建数据进入／3D0操作程序，选择所需图像摄片。螺旋CT后处理技术：表面遮盖法(surface shaded display，SSD)；多平面重建(multiplanar recondstructions,MPR)；最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)；半自动立体分割法及动态技术。

    2  结  果

    2.1  术前评估

    将所有病例的X线片、横断二维、SSD、MIP、MPR图像进行对比观察。根据放射学检查结果按照Letournel及Judet标准进行分类：13例粉碎性后壁骨折，6例移位横行骨折，6例横行加后壁骨折，3例T型骨折，8例双柱骨折。MPR，MIP矢、冠位图像所诊断的骨折处数相同；横断二维因1处坐骨支细小的横行骨折，而扫描线正好通过该骨折线(在X线片及CT定位像上没有发现征象，而在三维MIP上很确切地再现出来了)，故漏诊；SSD有2处裂纹骨折未再现；对X线片作者没有按Letournel分类法分类，但通过分析发现X线片诊断髋臼骨折的准确性与CT相比有很显著的差异，对4例有前壁骨折的均体现出了髂耻线中断，对17例有后壁骨折的仅发现6例有明确的髋臼后缘线中断移位，其余7例漏诊，5例关节腔内骨折片及7例臼顶骨折未发现。对6例坐、耻骨支细小的线行骨折，因曝光量及肠道干扰等因素而漏诊，共有14处骨折不能确诊。

    2.2  术后评估

    按照Judet标准：移位<1 mm为解剖复位，介于2～3 mm之间者为满意复位，>3 mm为不满意，放射学检查随访结果按照Matta［3］标准进行分级：髋关节形状正常者为优；仅有小骨赘，关节间隙狭窄<1 mm，且有轻微硬化者为良好；中度增生，关节间隙变窄<50％，伴中度硬化者为尚可；明显骨质增生，关节间隙狭窄>50％，股骨头塌陷或磨损，髋臼磨损者为差。

    术后拍片解剖复位21例(58.33％)，复位满意11例(30.56％)，复位不满意者4例(11.11％)，复位不满意者均为陈旧性骨折，2例“T”型骨折，1例双柱骨折，1例为横行加后壁粉碎骨折。

    随访8～36个月，平均随访23个月，X线片检查：优16例(44.44％)、良9(25％)例、可5(13.89％)例、差6(16.67％)例；6例结果差者，4例为术后拍片复位较差者，2例为T型骨折异位骨化达Ⅳ度者。髋关节功能Harris评分由术前38.6分(24～47分)上升为术后82.4分(68～88分)，早期满意率为87.9％。1例坐骨神经损伤1年，功能未完全恢复。

    3  讨  论

    髋臼骨折后功能的恢复取决于骨折是否能得到解剖复位，对移位的髋臼骨折进行手术治疗已成为共识，其结果也明显优于保守治疗。因此，术前准确判断骨折的类型从而选择正确的手术方法尤为重要。复杂髋臼骨折，在普通X线片上为一个前后重叠的影像，尤其髋关节的正常结构发生变化时，仅凭髋关节平片，易遗漏一些不明显的骨折或对骨折的程度、骨折片移位的情况判断不清，造成临床处理不当，延误治疗，使患者留下永久性功能障碍。本组有9例是髋关节外伤经平片检查未能发现髋臼骨折，而没有给予及时恰当地处理。CT为断层图像，可清晰显示髋关节全部结构，它不仅能准确显示髋臼有无骨折，骨折的程度，骨碎片的数目、大小、位置及移位的情况，还能辨认是否并发髋关节脱位、骶髂关节分离和其它部位骨折，盆腔内脏器有无损伤，以及软组织血肿和关节积血的情况。CT能为临床提供全面、准确而可靠的诊断依据，指导制定手术方案［2］。作者认为对于下列情况应加做CT检查，必要时应行三维重建：髋关节脱位患者一定要弄清是否并发髋臼骨折。本组3例髋关节脱位，骨折片嵌顿在关节间隙内，致使多次整复脱位仍复位不良，经CT检查，髋关节间隙内嵌顿着髋臼碎裂的小骨片；复杂髋部骨折，应进行CT检查，以全面、准确地了解全髋损伤的细节；髋关节无明显骨折但关节囊高度肿胀者，应做CT检查排除髋臼内撕脱碎片骨折；髋关节平片无骨折的髋外伤，久治仍疼痛者。

    相对CT扫描来讲，X线片不论在摄片中，还是在再现骨折方面都有其局限性。X线片的摄片要求病人一定体位的配合，病人往往因疼痛不能完全或根本不能配合X线片的检查。如需拍3个体位片，还需搬动病人，这不仅增加了病人的疼痛感，延长了检查时间，而且还可能加重患者原有的损伤，甚至造成附加损伤。而且对髋关节来讲，受股骨头的阻挡，即使采用Judet的3个摄片位，不论让病人如何变换体位、改变X线投照方向，仍然难以判定髋臼内壁，即方形区的骨折情况，而方形区是否骨折是简单骨折和复杂骨折相鉴别的重要依据。作者所分析的36例病人中，2D-CT及3D-CT结合诊断骨折共76处，而X线片漏诊13处，可疑14处，主要为关节内、关节面、髋臼后壁、四边形面区及骨盆环后方及细小骨折的表现较差，而且X线片不能精确测量骨折块的大小及骨折断端分离的距离等，难以为手术入路选择及手术方案的设计提供客观依据。

    CT扫描的优点显而易见，检查过程快速简便安全，病人无需变换体位，与传统X线片的摄片相比，大大减少了病人的痛苦及X线照射量。CT扫描不仅可以明确臼顶、前后柱、方形区、股骨头以及骶髂关节的骨折和脱位情况，还可以显示髋关节腔内阻挡股骨头复位的骨块，并能定量分析骨折块的大小、移位以及髋臼前后壁的缺损情况，对评估髋关节的稳定性意义重大。

    3D成像所显示的三维空间结构较SSD欠佳，但能显示细小骨折。容积再现法(volume rendering,VR)极大地弥补了MIP的不足，它的操作要求更低，图像清晰度更好，空间感更强，是最新的四维成像方法。

    三维CT成像对明确非常复杂的髋臼骨折更有帮助，它不仅可以从任何角度立体的再现每一骨折块的大小和移位情况，而且能够准确评价髋臼与股骨头之间的匹配程度，甚至可以去除股骨头，立体而清晰的观察髋臼顶和臼壁的损伤情况。

    MPR为后处理图像中的二维断层像，在重建图像上保留了原始图像的密度值，通常选择矢状、冠状位。与SSD、MIP相比，其空间关系显示欠佳，但简单、快捷。

    二维CT为基础横断及重建图像矢、冠位MPR，3种二维分别从3个不同方面展现骨折，做出骨折诊断，但都存在再现骨折不直观的缺陷，需读片者具有一定的空间思维能力，自己在脑海里构筑骨折全貌，但对一些极不规则，复合的，有碎片、移位的复杂骨折，仍难以判断类型。三维CT(SSD、MIP)较二维图像更能直观形象地表现骨折全貌，而且还可以辅以动态，多方位旋转及切割、叠加、着色等工具使髋臼骨折全貌以较为丰富的形式展现出来，三维CT尚可进行手术模拟入路，指导术前内固定的合理选用，缩短手术时间及减少术中出血量，从而提高手术安全性和可靠性［6］。在手术后的效果评定中亦可提供依据，利用三维CT切割掉内固定的金属伪影，观察骨折线判断预后。对Letournel E分型中的复合骨折(如T型骨折、后壁伴后柱骨折等)三维螺旋成像尤为重要，它对手术入路的选择、臼体的整体复位等有着决定性指导意义。

    总之，随着、建筑的，髋臼骨折病例呈日益增多的趋势，髋臼骨折属关节内骨折，晚期并发症多且严重，严重影响患者的生活质量。术前准确判断骨折的类型从而选择正确的手术方法是取得良好疗效、减少病残的关键。

【参考】
  ［1］ Kinik H,Armangil M.Extensile triradiate approach in the management of combined acetabular fractures［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2004，124(7):476-82.

［2］ Protorius ES,Fishman EK.Volume?rendered three?dimensional spiral CT: musculoskeletal applications［J］.Radiographics,1999,19:1143-1160.

［3］ Matta JM.Fractures of the acetabulum;accuraey of reduction and clinical results in patients managed operatively with three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Surg(Am),1996,28:163.

［4］ Burd TA,Lowry KJ,Anglen JO.Indomethacin compared with localized irradiation for the prevention of heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures［J］.J Bone Joint Surg（Am），2001，83(12):1783-1738.

［5］ Matthew LJ,Marvin T.Total hip replacement after acetabular fracture［J］.Orthop Clin North（Am）,1997,28:435-446.

［6］ 何伟东，柯楚群，龙光锋，等．螺旋CT三维重建在髋膝关节骨折脱位中的应用［J］．矫形外科杂志，2000，7(3)：236-237．