两种不同内固定方法治疗肩锁关节骨折/脱位的疗效评价
【关键词】 骨折
由于肩锁关节周围无丰厚软组织保护,直接暴力极易造成肩锁关节损伤,使关节稳定装置遭到破坏,锁骨骨折和肩锁关节脱位也因此成为骨科临床上常见的上肢创伤之一。根据骨折后锁骨移位或脱位的程度不同,其方法很多,对于移位和脱位明显的损伤,常需要进行手术治疗,复位骨折和脱位,重建喙锁韧带和肩锁韧带,保留肩关节的功能[1]。关于锁骨远端移位性骨折和肩锁关节完全脱位的手术治疗,国内外已经有不少报道[2,3],但是针对病人的生活质量和肩关节功能的综合评价的文献报道较少。本研究在评定肩关节手术后恢复情况的同时,对采用L’Insalata肩关节问卷[4]和Constant?Murley肩关节评分系统[5]对本院近年来行锁骨远端骨折和肩锁关节脱位接受手术治疗的病人进行了生活质量和肩关节功能的评估。现报告如下:
1 材料和方法
1.1 临床资料
1997年1月-2004年4月,作者分别用克氏针张力带钢丝治疗肩锁关节脱位16例(A组),年龄25~51岁,平均40岁。左肩9例,右肩13例,按Tossy分类法:Ⅱ度3例,Ⅲ度13例。锁骨远端骨折6例。受伤至手术时间最短12 h,最长14 d。
2002年以后,作者逐渐放弃克氏针张力带钢丝内固定,开始采用肩锁钩钢板组治疗(B组),截止2006年8月,共采用肩锁钩钢板治疗15例,其中肩锁关节脱位10例(Tossy分类法Ⅱ度2例,Ⅲ度8例),锁骨远端骨折并移位5例,年龄20~48岁,平均31.
5岁,左肩6例,右肩9例,Ⅱ度1例,Ⅲ度14例,受伤至手术时间最短1 d,最长10 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 固定材料
克氏针钢丝为国产1.5 mm克氏针,0.8 mm钢丝,肩锁钩钢板用德国Link公司生产的3、5孔钩钢板,左右分型。
1.2.2 手术方法
肩锁关节脱位的患者取肩锁关节前上方弧形切口,起自肩峰,沿肩峰至锁骨中段后弯向喙突,显露肩峰、锁骨外段和喙突,清理肩锁关节内破碎的组织,并用复位固定钳固定复位的肩锁关节。A组复位后自肩峰外缘平行穿入2枚克氏针进入锁骨4~5 cm,距肩锁关节2 cm垂直于锁骨的冠状面钻一孔,穿入1根钢丝,将钢丝“8”字交叉跨过肩锁关节环绕2枚克氏针并收紧,打结于后外方,克氏针折弯后剪断留约1 cm埋于皮下。锁骨远端骨折移位者复位骨折端至解剖复位,如上方法自肩峰外缘或锁骨远端打入克氏针,在骨折近端2 cm处锁骨钻孔穿钢丝内固定如上张力带固定。手术后三角巾悬吊患肢3~4周,然后开始患肩的功能锻炼,如果过关节面固定,只有克氏针钢丝取出后才开始日常活动,通常1~5个月后。
B组按照A组的手术方式显露后,复位肩锁关节,或将锁骨远端骨折解剖复位后,根据情况选好合适的肩锁钩板,将其置于切口中并暂时固定,确定最佳位置。然后在锁骨远端用直径3.5 mm的钻头钻孔,并用螺钉固定,修补肩锁韧带、喙锁韧带和肩锁关节囊。锁骨远端骨折可只显露肩峰和锁骨,将锁骨解剖复位后,在肩峰上钻孔后套入钢板的弯钩端。将钢板固定于锁骨上。术后三角巾悬吊患肢,5 d后开始患肩的钟摆样功能锻炼,3周后可以进行日常活动。对于重体力劳动者,要待骨折愈合,钢板取出后(平均5个月)方可进行重体力劳动。
1.3 疗效及评价标准
肩关节的症状采用L’Insalata肩关节问卷[4]进行自我评估,以填表邮寄的方式返回。采用Constant?Murley肩关节评分系统[5]对手术后的病人肩关节的功能进行评分。
脱位和骨折愈合的判断以X线片检查结果为准。
1.4 统计方法
采用SPSS 10.0统计软件包进行两个独立样本之间的非参数Mann?Whitney检验和Fisher’s精确检验,P<0.
05具有统计学差异。
2 结果
2.1随诊情况
克氏针钢丝内固定组的22例病人中,2例失随访,20位病人完成L’Insalata评分,16例病人获得随访并接受Constant?Murley评分和X线片检查,该组病人的手术后平均随访时间为5.
6年。接受随访的16例病人中,8例病人恢复良好,8例(50%)因为克氏针移位出现并发症,其中复位不良5例,感染1例,骨不连接2例。
肩锁钩钢板内固定组的所有病人均获得随访并接受评分和X线片检查。平均随访时间1.8年。除1例骨不连接外,无明显并发症。
2.2 肩关节症状和功能评分
A组患侧肩关节的平均L’Insalata得分为91分(48~100分),平均Constant?Murley得分为83分(67~96分)。而该组病人健侧的两组评分分别为98分和88分。B组的肩关节的平均L’Insalata得分为92分(78~100分),平均Constant?Murley得分为90分(84~95分)。而该组病人健侧的两组评分分别为99分和94分。
具体结果见表1。表12种不同内固定方法肩锁关节脱位/移位性锁骨远端骨折的疗效分析(略)注:A组为克氏针张力带内固定组,n=16;B组为肩锁钩内固定组,n=15。
统计结果表明,两组的肩关节症状评分无显著差别,但是二者的肩关节功能评分存在着统计学差异,肩锁钩内固定组的Constant?Murley评分明显高于张力带钢丝内固定组(P<0.
05)。
3 讨论
根据外伤性肩锁关节脱位的程度不同,按Tossy分度可分为3度:Ⅰ、Ⅱ度为不全脱位,Ⅲ度为肩锁和喙锁韧带完全断裂。X线片显示锁骨外端完全向上移位,喙突与锁骨之间的距离较健侧明显增大。不全脱位的患者多采取保守治疗,完全脱位的主张手术复位固定加肩锁和喙锁韧带修补术[3~5]。
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是成人肩部常见的损伤之一,临床上治疗方法较多,但对于重度的肩锁关节脱位和移位明显的锁骨远端骨折多采用手术治疗。治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折的常规方法有手术复位、交叉克氏针张力带、重建钢板、钢丝环扎、喙突上移、人工韧带、韧带移植及韧带修复术等[3~6]。而克氏针张力带钢丝固定法治疗这种损伤已得到临床的肯定并广泛应用。但这种固定方法本身也存在不足,主要表现为肩锁关节术后再脱位,锁骨骨折手术后内固定脱出、断裂,导致骨折端移位、不愈合或畸形愈合、肩部肌肉萎缩,肩关节活动受限等[7]。
肩锁钩钢板内固定法(B组)是近年来在国内外得到了广泛运用的一种方法。其通过固定在锁骨上的钢板及穿越肩峰骨质的钩限制肩锁关节在水平、垂直、旋转三个方面的移动,维持关节稳定的同时又能保留关节的功能,有助于早期的功能恢复。其外形完全与锁骨的“S”状外形相适应,钢板外端的两个90°钩状结构,插于肩峰后下方,对肩袖的影响小,钢板内端下压固定于锁骨上,利用杠杆原理和自身的强度对抗胸锁乳突肌的牵引力量,复位时以肩峰为支点,使脱位的关节和骨折的锁骨达到良好复位并可避免内固定物的松动脱出,尤其适用于锁骨外端骨折的患者[8]。
关于这2种常用方法的有效性方面,已经有不少学者进行了研究,但是在肩部症状的缓解程度和功能影响方面,报道较少,作者采用了2种评分系统对这两种方法的有效性进行了初步评估。一个是L’Insalata肩关节问卷,用于肩关节症状的评估,该问卷由纽约特种外科运动医学科肩关节组设计[4]。问卷由21个问题组成,其中关于疼痛的评价有4个,关于日常活动的问题有6个,关于工作、业余活动和活动的问题有8个,是一个比较客观的问卷系统,确定了病人接受治疗后的客观感受。作者采用的另外一个评分系统是Constant?Murley肩关节评分系统[9],用于肩关节的症状和体征的评估,该系统是1987年Constant发表了一个由医生使用的综合评估系统,该系统是一个简单的百分制系统,不需要换算。主观和客观成分的比例是35/65。其中疼痛15分,日常活动20分,肩关节活动范围40分,力量测试25分。该系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统[10]。本研究采用L’Insalata肩关节问卷和Constant肩关节评分系统两个评分系统对克氏针张力带内固定和肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位的疗效进行了量化评估。期望对这两种手术的疗效进行量化评估。研究结果表明,无论是克氏针张力带内固定,还是肩锁钩治疗肩锁关节脱位及锁骨远端移位性骨折,二者在减轻症状、肩关节功能方面疗效无显著差别,但是,在并发症方面,克氏针张力带钢丝内固定组的并发症的发生率明显高于肩锁钩内固定组。这主要是克氏针张力带钢丝内固定容易出现内固定移位和钢丝断裂的情况,最后导致内固定失败。
结果发现,尽管两组的肩关节功能评分方面存在显著差异,但在主观症状方面的差异却无统计学意义。
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