腓骨骨膜瓣翻转解剖学重建踝关节外侧韧带

         作者：苑振峰，韩士章，杨晓飞

【摘要】  ［目的］评价应用腓骨骨膜瓣解剖学重建踝关节外侧韧带慢性踝关节外侧不稳定的疗效。［方法］在Brostr?m修复的基础上，应用腓骨骨膜瓣翻转解剖重建踝关节外侧韧带治疗14例慢性踝关节外侧不稳定。［结果］随访23～48个月，平均32个月，根据美国骨科足踝委员会之踝关节与后足评分系统进行功能评定，术前平均(56±7)分；良 1例、一般5例、差8例。术后平均(92±7)分；优 7例、良5例、一般2例。［结论］利用腓骨骨膜瓣解剖重建踝关节外侧韧带是治疗慢性踝关节外侧不稳定的有效方法。

【关键词】  踝关节；不稳定； 韧带；重建

　　踝关节外侧韧带损伤是较常见的踝关节损伤，大约6%的急性损伤患者成为慢性踝关节外侧不稳定。对保守无效的慢性踝关节外侧不稳定应采取外科干预。目前有多种术式用于踝关节外侧不稳定的治疗，其基本可分为解剖学韧带修复和非解剖学功能重建两大类。从2001年～2004年间，在Brostr?m修复［1］的基础上，加用腓骨骨膜瓣翻转解剖重建踝关节外侧韧带治疗慢性踝关节外侧不稳定，取得良好疗效，现将资料完整者14例报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1  一般资料
   
本组14例，男11例，女3例。年龄17～41岁，平均34岁。左踝8例、右踝6例。既往均有严重的踝关节扭伤史。本次重建距损伤时间10～58个月，平均19个月。术前均具有踝关节不稳定症状，11例反复踝扭伤、疼痛9例、踝关节肿胀7例。术中修复前距腓韧带14例，跟腓韧带5例。

　　1.2  手术方法
   
　　采用全麻或腰椎管内麻醉，患侧臀部垫高取半侧卧位，大腿上段扎气囊止血带，压力300～350 mmHg。于外踝前缘及下端做一弧形切口长约5～6 cm，切开腓骨肌腱腱鞘并牵开腓骨长、短肌肌腱，确认前距腓韧带、跟腓韧带原断裂部，于断裂部切开韧带及关节囊，保持踝关节轻度外翻位将断裂韧带重叠缝合。然后于外踝外侧面前半部逆行切取长30 mm、宽10 mm腓骨骨膜瓣，蒂部到外踝尖保留5 mm正常骨膜附着，然后向前下翻转覆盖前距腓韧带缝合固定。如果合并后跟腓韧带断裂，则外踝外侧面后部稍高位起逆行切取40 mm×10 mm骨膜瓣，向后下翻转覆盖后跟腓韧带，缝合固定。

　　1.3 术后处理
   
　　术后石膏托固定，允许部分负重行走。２周后更换小腿走行石膏继续固定４周，允许完全负重行走。６周后拆除石膏进行关节运动幅度锻炼、腓肠肌力量训练及本体感觉训练。

　　1.4  并发症
   
　　本组病例无腓神经损伤及切口感染出现。

　　1.5 疗效分析
   
　　X线片测量 

　　术前及随访时摄踝关节外翻应力前后位及前抽屉应力侧位X线片，分别测量并记录距骨倾斜度、距骨前移距离（图1、2）。
   
　　疗效评价
 
　　根据美国骨科足踝联合会AOFAAS之踝与后足功能评价评分系统进行疗效评价［2］。该评估系统包括疼痛、功能、最大步行距离、在不同路面行走困难程度、步态异常、屈伸活动度、关节外翻、踝与后足稳定性和力线等9 项内容。该评估系统最高得分为100分，评价得分>90分为优秀，81～90分为良好，71～80分为一般，70分及以下为差。
   
　　术前、术后X线片测量结果及AOFAAS得分利用SPSS11.
0统计学软件包进行进行均值（t）检验。术前术后优良率采用X2检验。

　　2  结 果
   
　　本组病例随访23～48个月，平均32个月。

　　2.1  X线片测量
   
　　距骨倾斜度术前、术后分别为13.6°±2.3°、 5.1°±1.9°。距骨前移距离术前、术后分别为(7.8±1.6)mm、(4.
8±1.6)mm。术前术后结果比较差异显著（P﹤0.01）。

　　2.2  疗效评价
   
　　AOFAAS术前评分最低40分，最高82分，平均(56±7)分。等级评定： 良 1例、一般5例、差8例。优良率为7.
1%。术后评分最低73分、最高100分，平均(92±7)分。等级评定：优秀 7例、良好5例、一般2例。优良率为85.7%。术前术后得分差异显著（P﹤0.01）。
 
　　3  讨论

　　3.1  踝关节外侧韧带解剖及扭伤机制
   
踝关节外侧韧带复合体主要有3 条韧带组成，即前距腓韧带、跟腓韧带和后距腓韧带。前距腓韧带长约15～20 mm，宽6～8 mm、厚2 mm，其起于腓骨远端前侧，止于距骨体部前外侧，是维持踝关节前外侧稳定的主要结构。跟腓韧带长约2～3 cm，宽约4～8 mm、厚3～5 mm，其起点位于外踝远端的前边界，走向后、内、下，止于跟骨体部外侧面，是对抗胫骨和距骨外翻应力的重要结构，其强度是前距腓韧带的2倍。后距腓韧带长约3 cm，宽5 mm、厚5～8 mm，其强度是前距腓韧带的2.5倍，起于外踝后缘的内侧面，水平向后行走止于距骨的后面，其仅在极度背屈时紧张［3］。当踝关节遭受跖屈外翻暴力时，相对薄弱的前距腓韧带首先断裂，暴力继续可撕裂跟腓韧带，而后距腓韧带很少累及。Brostr?m报告单独的前距腓韧带损伤发生率占66%，前距腓韧带、跟腓韧带联合损伤率为20%［4］。本组14例慢性不稳中，5例前距腓韧带、跟腓韧带联合损伤，约占35.7%。

　　3.2 慢性踝关节外侧不稳定的
   
　　慢性踝关节外侧不稳定大都由急性踝扭伤而来，对于有症状的慢性不稳定，应首先进行保守治疗。积极地进行本体感觉训练、腓骨长短肌强度和适应性训练可使部分病人缓解症状。但对保守无效的患者，往往需要手术干预重建踝关节外侧的稳定性。目前有许多种手术方式用于慢性踝关节不稳定的治疗，这些术式可被分成解剖学修复、非解剖学重建两大类。非解剖学重建虽然可以加强患关节外侧的强度和稳定性，但是它不能恢复踝关节外侧韧带的正常解剖结构，有出现踝关节，尤其是距下关节活动受限、腓骨肌功能降低、远期稳定性下降、增加踝关节内侧退变的风险等并发症［5,6］。而解剖学修复不破坏重要的组织结构，不妨碍踝关节及距下关节的功能。对运动要求较高及局部组织薄弱或不足的病人可采用局部加强重建，据Bahr等报告解剖学修复及组织加强法重建的韧带力量较肌腱固定法更接近正常［7］。

　　3.3  关于腓骨骨膜瓣翻转解剖重建踝关节外侧韧带
   
　　腓骨骨膜瓣翻转解剖学修复重建踝关节外侧韧带最早由Glas等最先报道［8］ ，该方法根据踝关节外侧结构的的特点，在Brostr?m修复［1］的基础上，利用腓骨骨膜瓣翻转加强修复重建踝关节外侧韧带。Rudert 等报告应用该方法治疗90例慢性踝关节外侧不稳定，随访 81%获得优良效果［9］。Ken Okazaki治疗慢性踝关节外侧不稳定13例，平均随访23.2 个月，术后平均AOFAAS得分97.2。该方法具有以下3个优点：(1)简单、易行、切口小；(2)不需要切取其它肌腱；(3)可以解剖学重建踝关节外侧韧带［10］。作者应用该方法治疗慢性踝关节外侧不稳定14例，术前术后X线片测量距骨倾斜度、距骨前移距离以及AOFAAS得分和功能优良率均有明显进步，结果显示短期疗效良好。但本组病例样本数较少，随访期较短，其大样本远期疗效有待进一步观察。

【】
  　　［1］Brostr?m L. Sprained ankles VI. Surgical treatment of ‘chronic’ ligament ruptures［J］.Acta Chir Scand，1966,(132): 551-565.

　　［2］Kitaoka HB，Alexander IJ，Adebar RS，et al.
Clinical rating system for the ankle，hind foot，mid foot，hallux and lesser toes［J］.Foot Ankle Int， 1994，15:349-353.

　　［3］Saraffian S K. Anatomy of the foot and ankle: descriptive topographic，functional［M］.JB Lippincott，Philadelphia，1983.

　　［4］Brostr m L. Sprained ankles. A pathologic，arthrographic and clinical study［M］. Diss Karolinska Inst Stockholm，1966.

　　［5］Colville MR,Marder RA，Zarins B. Reconstruction of the lateral ankle ligaments: a biomechanical analysis ［J］.J Sports Med(Am),1992,20: 594-600.

　　［6］Krips R， et al.Anatomical reconstruction versus tenodesis for the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint: a 2-10 year follow up，multicenter study［J］.Knee Surg，Sports Traumatol Arthrosc，2000， 8(3): 173-179.

　　［7］Bahr R,Pena F，Shine J ，et al.Biomechanics of ankle ligament reconstruction: an in vitro comparison of the Brostro in repair，Watson-Jones reconstruction and a new anatomic reconstruction［J］.
J Sports Med(Am),1997,25: 424-432.

　　［8］Glas E, Paar O，Smasal V，et al.
Periosteal flap reconstruction of the external ankle ligaments. Results of a follow-up study［J］.
Unfallchirurg，1985，88:219-222.

　　［9］Rudert M,Wulker N，Wirth CJ. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using a regional periosteal flap［J］.
J Bone Joint Surg(Br)， 1997，79:446-451.

　　［10］Ken Okazaki, Satoshi Miyagi，Junichi Tokunaga.
Anatomic reconstruction of the lateral ligament of the ankle using a periosteal flap from the fibula［J］.
Techniques in Foot and Ankle Surgery,2005，4(2):98-103.