塞来昔布对骨科围手术期镇痛的疗效评估

            作者：郝永强，干耀恺，朱振安

【摘要】  ［目的］观察塞来昔布(西乐葆)对骨科围手术期患者术后镇痛的疗效及安全性。［方法］选择2004～2005年住院手术患者，共64例，随机分组，分别给予西乐葆或镇痛泵进行术后镇痛。西乐葆给药时间：一般于手术前8～12 h，即患者手术禁食前首次给药，手术后6 h患者可进食后再次给药，手术后3～5 d按手术大小及患者疼痛程度决定停药时间。给药剂量：西乐葆首次服用400 mg，大手术可加大剂量。观察患者疼痛VAS评分、药物不良反应及患者满意度。［结果］西乐葆的术后镇痛效果与镇痛泵相似，但发生不良反应比及患者总体满意度优于镇痛泵。［结论］西乐葆对手术后镇痛具有满意的疗效及安全性，适合于骨科围手术期术后镇痛。

【关键词】  塞来昔布； 骨科； 围手术期； 镇痛

　　Efficacy of celecoxib in the treatment of peri?operative pain of orthopaedic patients∥   
　　Abstract：［Objective］To observe the effect and the safety of the COX?2 inhibitor Celecoxib as the analgesia in orthopaedic post?operative patients.［Method］Sixty?four operative patients were selected in all between 2004～2005 in hospital, and divided into two groups randomly. Celecoxib was used as the postoperative analgesia in the experiment group and the “Patient?controlled analgesia” in the control group.The administration of Celecoxib: 8?12 hours before operation generally, just before the abrosia, and 6 hours after operation when patients can take food.drug withdrawal was depended on the complex of the operation and the severety of pain in 3 to 5 days.Dosage:400 mg first time, if a complicated operation, larger dose would be given.VAS score, adverse reaction and the satisfaction of patients were observed.［Result］The effect of Celecoxib is similar as the PCA,with less adverse reaction and more satisfaction.［Conclusion］Celecoxib has a satisfactory effect and safety as a postoperative analgesia, and is suitable to be a peri?operative analgesia of orthopaedic patients.
   
　　Key words：celecoxib;  orthopaedic;  peri?operation;  analgesia

　　急性疼痛可引致心理、生理问题而影响患者康复。美国疼痛学会(APS)和国际医疗机构协作委员会均建议将急性疼痛作为临床检查的第五个生命体征［1,2］。目前，国内对围手术期镇痛的观念、重视程度、方法的选择等方面均存在不足。常用的镇痛方法包括镇痛药口服、肌肉或静脉注射、椎管内使用等，均有一定效果。口服镇痛药方法简单，如有良好的疗效及安全性，易在临床推广应用。本文观察了口服新型消炎止痛药塞来昔布(西乐葆)对骨科围手术期患者术后镇痛的疗效及安全性。

　　1  材料与方法

　　1.1  临床资料
   
　　选2004～2005年住院手术患者64例，其中男34例，女30例，平均年龄47.86岁，随机分为西乐葆组及镇痛泵组(表1)。

　　表1  西乐葆与镇痛泵组的手术种类分布（略）

　　1.2  给药及观察

　　1.2.1  给药方法
   
　　西乐葆组
   
　　给药时间：一般于手术前8～12 h，即患者手术禁食前首次给药，手术后6 h患者可进食后再次给药，手术后3～5 d按手术大小及患者疼痛程度决定停药时间。
   
　　给药剂量：西乐葆首次服用400 mg，大手术可加大剂量；手术后“西乐葆200 mg Bid”。
   
　　镇痛泵组
   
　　麻醉作用消失前即使用，维持手术后2 d。

　　1.2.2  观察方法
   
　　疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)
   
　　方法为评分表上绘有一条长约100 cm的标尺，两端分别“0”分端和“100”分端，“0”分表示无痛，“100”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，每日让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置应用标尺为其评出相应分数。临床前后使用同样的方法即可较为客观地做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。
   
　　药物不良反应：服药期间，每日观察及询问患者的不良反应。
   
　　患者满意度：10分法询问患者对镇痛方法的总体评价，“0”分表示最不满意，“10”分表示最满意。

　　1.3  统计学方法
   
　　显著性检验采用两样本均数比较的t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  疼痛VAS评分结果
   
　　西乐葆的手术镇痛效果优于镇痛泵，其中，术后第2 d两组间疼痛评分差异显著(P<0.05)（图1）。

　　2.2  药物不良反应
   
　　西乐葆组明显优于镇痛泵组，服用西乐葆者无1例发生不良反应，而镇痛泵有6例发生不良反应。镇痛泵发生的不良反应有15.4％，如头晕头痛、精神萎靡、胃纳差、呕吐、便秘、尿潴留等(表2)。

　　2.3  患者满意度
   
　　手术后第1 d患者对镇痛的满意度镇痛泵组高于西乐葆组，而第2 d始则西乐葆组高于镇痛泵组。见(图2)

　　表2  药物不良反应情况（略）

　　图1  手术前后3 d的疼痛评分 （略）                    

　　图2  术后患者的满意度比较（略）

　　3  讨论
   
　　临床医师对手术后疼痛的危害及重视认识不足，一定程度上影响了疾病的疗效［3］。手术后疼痛可使一部分患者惧怕手术或再次手术而放弃，从而延误病情。手术后疼痛可影响患者的早期康复及功能恢复。部分患者由于手术后疼痛而长期卧床导致卧床并发症如下肢深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、褥疮等；有些患者可能由于疼痛而导致抑郁等心理问题而影响治疗效果。传统的观念认为，所有镇痛方法都有“副作用”，最好不用镇痛药；在手术后无法耐受疼痛时方需镇痛药。对于手术后应用镇痛药物也存在一些误区，如用药时间不当；联合用药不当；用药剂量不当等。
   
　　手术创伤可导致患者脊髓背角、大脑皮层COX?2过量表达，产生痛觉超敏现象(痛阈降低)，产生手术后疼痛。非甾体抗炎类药(NSAIDs)可阻断或减少COX?2的产生，从而抑制痛觉超敏达到镇痛。传统的NSAIDs类药物虽然具有较好的止痛效果，但由于它们所致的术后出血、影响骨折愈合以及严重胃肠道合并症如出血、穿孔、溃疡等使得医生望而却步。西乐葆是特异性COX?2抑制剂，与众多的NSAIDs类药物不同，由于其独特的药特性，克服了传统的NSAIDs类药物上述缺点［4］。研究发现，西乐葆能够在有效地治疗各种急性疼痛和各种关节炎伴发的慢性疼痛的同时，极少出现NSAIDs类药物并发的严重胃肠道不良反应［5，6］。一项大型随机分组双盲试验研究发现，超大剂量(治疗剂量4倍)、超长时间使用(治疗半年)，西乐葆仍然具有卓越的胃肠道安全性，严重胃肠道不良反应明显低于传统的NSAIDs类药物［7］。此外，西乐葆不影响血小板功能，用药后不增加出血时间［8］，这对于无论是急性创伤、外伤导致的急性疼痛还是外科术后疼痛都是较好的止痛药物。
   
　　患者自控镇痛泵(patient controlled analgesia，PCA)是目前临床普遍使用的术后镇痛方法，有效克服药代学和药效学个体差异，患者可按需自行给药，镇痛效果可靠。术后静脉自控镇痛临床应用药物较多的为阿片类药物，以吗啡、芬太尼应用最多，此外还有曲马多、哌替啶、氯胺酮、布比卡因等。近年来，由于PCA的广泛应用，临床中已出现了一些不容忽视的问题，尤其是严重的药物不良反应等情况时有发生，造成术后患者不同程度的损害。阿片类药物的不良反应主要有皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、眩晕、嗜睡和呼吸抑制等。阿片类药可作用于下丘脑的催吐化学感受区引起恶心、呕吐。而呼吸抑制与其激动脑干呼吸中枢的μ2受体有关，这些副反应以吗啡最为多见。在本研究选择对比的镇痛泵药物是临床最常应用的芬太尼，其药物不良反应的发生率为15.4％，因而，对于一些高龄患者应慎用。
       
　　Gimbel等［9］对西乐葆缓解骨科小手术术后疼痛的疗效进行的研究表明，西乐葆疼痛缓解的起效时间、疼痛缓解的程度、对疼痛的疗效、使用援助药物等方面均优于或与二氢可待因酮10 mg／醋氨酚1 000 mg相似。本研究尝试对骨科中、大手术应用西乐葆围手术期镇痛，也取得了较为满意的镇痛效果。Reuben等［10］观察了西乐葆围手术期应用对腰椎融合术急性疼痛及慢性疼痛的镇痛效果认为，西乐葆不仅可缓解术后急性疼痛，且与应用术后吗啡镇痛泵相比，减少了术后1年内慢性疼痛的发生率。
   
　　应倡导的围手术期镇痛概念，包括：（1）术前镇痛：即在疼痛出现前给药，以提高痛阈；（2）多元化镇痛：即术前镇痛，提前镇痛(在疼痛出现前给药以提高痛阈)；术中镇痛，切口闭合前局部神经阻滞；术后镇痛，如区域阻滞、镇痛药物联合应用等。尤其是预防疼痛概念，即手术前开始预防疼痛，以保持于术后的无痛或轻度疼痛状态，并可大大减少手术后止痛药用药量。

【】
  　　［1］ American Pain Society Quality Improvement Committee［S］. JAMA. 1995,1847-1880.

　　［2］ Joint Commission on Acchreditation of Healthcare Organizations［S］. Jt Comm Perspect，1999,19(5):6-8.

　　［3］ Stephens J,Laskin B, Pashos C,et al. The burden of acute postoperative pain and the potential role of the COX?2?specific inhibitors［J］. Rheumatology (Oxford),2003,42（3）:40-52.

　　［4］ Romsing J,Moiniche S. A systematic review of COX?2 inhibitors compared with traditional NSAIDs, or different COX?2 inhibitors for post?operative pain［J］.Acta Anaesthesiol Scand,2004,48(5):525-546.

　　［5］ Silverstein FE,Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti?inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial:celecoxib long?term arthritis safety study［J］.JAMA,2000,284:1247-1255.

　　［6］ Muhammad M,Paula AR, David NJ,et al.Observational study of upper gastrointestinal haemorrhage in elderly patients given selective cyclo～oxygenase?2 inhibitors or conventional non?steroidal anti?inflammatory drugs［J］. BM J,2002,325:624-627.

　　［7］ Silverstein FE,Faich G, Goldstein JL,et al.Gastrointestinal toxicity with Celecoxib vs nonsteroidal anti?inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis.The CLASS study: a randomized controlled trial［J］.JAMA,2000,284:1247-1255.

　　［8］ Ekman EF,Fiechtner JJ,Levy S,et al.Efficacy of celecoxib versus ibuprofen in the treatment of acute pain: a multicenter, double?blind, randomized controlled trial in acute ankle sprain［J］.Am J Orthop,2002,31(8):445-451.

　　［9］ Gimbel JS, Brugger A,Zhao W,et al.Efficacy and tolerability of celecoxib versus hydrocodone/acetaminophen in the treatment of pain after ambulatory orthopedic surgery in adults［J］. Clinical Therapeutics,2001,2:23.

　　［10］Reuben SS,Ekman EF, Raghunathan K,et al. The effect of cyclooxygenase?2 inhibition on acute and chronic donor?site pain after spinal?fusion surgery［J］.Reg Anesth Pain Med,2006,31(1):6-13.