退变性腰椎管狭窄症的预后研究进展
1 退变性腰椎管狭窄的演变特点
对腰椎管狭窄的自然转归报道很少，因为绝大多数患者都进行过不同方法的非手术治疗。对于腰椎管狭窄症患者的非手术治疗主要包括卧床休息、腰背肌功能锻炼、理疗、各种药物治疗、硬膜外类固醇注射等。对一些腰椎管狭窄症患者的非手术治疗效果很早就在一些中有所报道，Blau和Logue〔2〕报道了2例非手术治疗患者，1例10年后随访症状无明显变化，1例7年后随访症状有轻微加重。Tile〔3〕回顾性分析了2例最初考虑手术治疗的患者经非手术治疗后取得了良好疗效。Rosomoff〔4〕报道了1例70岁老年患者，腰椎管造影显示L3、4完全阻塞，非手术治疗后症状几乎完全恢复。Herno等对平均随访8年的91例不同椎管狭窄程度的患者行非手术治疗后进行回顾性分析，自然病程显示出良性，45%的患者症状改善，30%的患者症状无明显变化，而所有患者主观感觉和临床体征无明显变化。Saal等〔6〕对52例腰椎管狭窄患者进行了2～8年的随访，所有的患者都有神经根症状、行走功能受限、中央椎管狭窄伴或不伴侧隐窝狭窄，治疗包括止痛剂、硬膜外类固醇注射和理疗等，结果显示33例（64%）患者症状恢复良好，行走功能改善，其中4例患者接受了手术治疗，所有患者没有神经功能的恶化。Amundsen等〔7〕对50例中度狭窄患者进行保守治疗，64%的患者1年后症状改善，4年后降为57%，其中10例患者接受了手术治疗。Michelm对22例非手术治疗患者进行了长达10年的随访，其中7例进行了手术治疗，其余患者症状无明显变化或部分改善。
根据腰椎管狭窄症状演变的作者可以将腰椎管狭窄患者分为4类：
（1）长期稳定型：以轻度到中度腰痛或神经根症状为主，跛行相对少见，椎管轻度到中度狭窄，非手术治疗对患者常有较好的预后，症状改善率可达50%～90%，30%～40%的患者症状无明显变化，可长期随访。Porter等〔9〕对非手术治疗的225例患者进行3年随访，结果显示75%的患者症状好转，虽78%的患者仍有根性痛症状，但其中绝大多数患者对疾病症状有一定的耐受，对手术的期望也不强烈。Costanzo等〔10〕对144例椎管轻到中度狭窄、JOA＞7的患者行非手术治疗，2年后随访症状改善率为89%。
（2）症状反复型：患者常以反复发作的腰痛、间隙性跛行为主，常合并神经根刺激症状，或者首次症状发作后经过不同时间缓解期，症状再次发作并持续存在，椎管中度到重度狭窄，保守治疗效果较差，常有20%左右的患者症状逐渐加重。Postacchini〔11〕对12例非手术治疗的中央型腰椎管狭窄患者进行了3～12年的随访，7例患者椎管严重狭窄，5例患者中度狭窄，结果显示狭窄较重的患者中2例症状加重、1例症状缓解，3例中度狭窄患者症状好转。Johnsson等〔12〕对27例患者非手术治疗进行了前瞻性的研究，所有的患者都主诉有背部或下肢的疼痛，75%的患者具有神经源性跛行，平均年龄60岁，平均随访时间4年，最终观察结果显示70%的患者症状无明显变化，15%的患者加重，15%的患者症状缓解，在症状恶化的患者中椎管平均直径最窄。
（3）症状进行性加重型：跛行明显，腰腿痛症状进行性加重，椎管严重狭窄，或同时伴有退变性脊柱滑脱和脊柱侧凸的腰椎管狭窄患者，随时间延长症状加重可能性较大，保守治疗效果差，此类患者常早期行手术减压治疗，因此其自然转归报道资料相对缺乏，手术治疗也常遗留不同程度的腰腿痛症状，手术后约10%～15%的患者症状甚至继续恶化。
（4）合并马尾综合征：此类患者临床较少见，Johnsson〔13〕报道340例腰椎管狭窄患者中只发现了1例合并马尾综合征，而此类患者保守治疗无明显效果，常需要及时的手术减压治疗，以降低患者的致残率，改善大小便情况。
2 外科干预对腰椎管狭窄症预后的影响
手术治疗方法主要有椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除、微创减压、椎板撑开椎管成型等。手术治疗目前主要用于椎管严重狭窄、症状严重、伴发马尾神经症状或非手术治疗无效的患者。近年来对腰椎管狭窄的手术治疗率与日剧增，手术治疗的确切疗效还存在一定的争议，手术治疗还存在一定的并发症发生率、再手术率、对老年患者的死亡率影响等，但对于椎管严重狭窄或临床症状较严重的患者目前逐渐倾向于手术治疗。
Porter等〔9〕对24例患者进行神经根管外科减压手术，3例（12%）在1年后随访中症状缓解明显，15例（63%）患者症状有所缓解，6例（25%）患者症状无明显变化。Amundsen等〔7〕对19例腰椎管严重狭窄的患者手术治疗1年后症状改善率为89%，4年后为84%，所有手术者未见严重并发症，其中1例患者进行了第2次手术。在一项荟萃分析中，Gunzburg等〔14〕报道64%的患者手术治疗后症状明显缓解。
Spetzger等〔15〕对29例单节段或多节段椎管狭窄患者行单侧椎板切除、双侧椎管减压术，患者平均年龄62岁，症状持续时间平均3.5年，29例患者中有跛行症状27例，背痛26例，感觉障碍15例，神经根症状10例，轻瘫6例，泌尿生殖功能障碍2例，手术治疗后随访时间6～26个月，结果显示所有患者跛行症状缓解，22例（88%）患者治疗效果满意，18例（72%）患者术后仍有不同程度的背痛，其中5例（17%）术前症状较严重的患者术后背痛症状无明显缓解。Airaksinen等〔16〕对438例手术治疗患者进行平均3.5年的随访发现68%的患者症状明显改善，而平均4.3年的随访结果显示38%的患者对治疗效果不满意。Ioannis等〔17〕对50例手术治疗患者进行了长达11年的随访，患者平均年龄60岁，术前症状持续时间平均2年，最终结果显示23例患者症状明显改善（46%），13例患者效果满意（26%），9例无明显改变（18%），5例患者症状加重（10%）。Costanzo等〔10〕对40例椎管严重狭窄并且JOA≤7的患者手术治疗后2年随访结果示75%的患者症状明显改善，15%的患者症状部分改善。
3 手术治疗和非手术治疗对腰椎管狭窄症预后影响的比较性研究
Johnsson等〔18〕报道了63例中央型腰椎管狭窄的患者，其中44例进行了外科治疗，19例本考虑手术，但因为麻醉师的原因或者患者拒绝手术而采用非手术治疗，所有患者均进行了腰椎管造影，根据椎管狭窄的程度和治疗方法将患者分为3组：（1）19例非手术治疗患者，椎管中度狭窄；（2）30例手术治疗患者，椎管中度狭窄；（3）14例手术治疗患者，椎管严重狭窄。第1组和第2组患者椎管狭窄程度相近，具有可比性，非手术治疗患者进行了为期3年的随访，手术组进行了4年的随访。VAS评分结果显示大多数非手术治疗患者症状改变不明显或者有所改善，只有10%的患者症状恶化，而在中度狭窄的手术治疗患者中有20%的患者症状加重，在严重狭窄患者手术治疗后的随访发现约有1／3的患者症状反而加重（表1）。但手术组的患者在行走功能上较非手术治疗组有较大改善，非手术治疗组中30%的患者有好转，60%的患者无明显变化，而手术组中60%的患者改善，25%的患者行走功能较术前变差。
有作者〔19〕对148例患者进行了回顾性的群组分析，81例患者进行了椎板切除，其中3例患者进行了融合，67例患者进行非手术治疗包括止痛药、类固醇注射、理疗等，3、6、12、24、48个月不同时间段进行评估，评价标准包括SF?36量表、Roland改良功能评分、疼痛程度以及对疾病治疗满意度的评分等，手术治疗组的患者具有更严重的疼痛、椎管狭窄以及功能障碍等，结果显示手术治疗组中75%的患者症状改善并对治疗效果满意，而非手术治疗组中只有40%的患者症状有改善，这项研究显示了手术治疗具有比非手术治疗更好的治疗效果。在148例患者中的119例患者得到了4年的随访，其中52例为非手术治疗组，81例手术治疗患者得到全部随访，结果仍显示手术组患者效果较好，但症状缓解率由77%降到70%，对治疗效果的满意度下降到63%，在非手术治疗组中症状改善率有所上升，为52%。另外这项研究的多元分析显示单侧腿痛以及与最初症状发作间隔小于1年的患者有更好的手术治疗预后，背痛较腿痛严重，并且功能障碍严重的患者常预后较差。
Hurri等〔20〕对75例腰椎管狭窄症患者进行了长达12年的随访，32例患者狭窄严重（椎管直径7.0 mm），其中26例患者进行了手术治疗，43例患者椎管中度狭窄（7.0～10.5 mm），其中31例患者进行了手术治疗，结果显示共18例非手术治疗患者中11%症状加重、45%无明显改变、44%改善，57例手术治疗患者中18%症状加重、19%无明显变化、63%改善。Mariconda〔21〕等对比手术治疗与非手术疗法的治疗效果，手术方法为单侧椎板切除双侧减压，发现减压治疗改善率为68%，而非手术治疗为33%，手术治疗显示了显著和持久的改善，所有患者中未发现退行性脊柱滑脱和不稳。
表1 63例腰椎管狭窄患者非手术治疗和手术治疗后的3年随访VAS评分结果（略）
表2 非手术治疗组治疗效果（略）
表3 手术治疗组治疗效果（略）
最近Chang〔22〕等报道了对144例患者的10年随访研究，77例患者最初进行了手术治疗，67例患者最初选择非手术治疗，结果显示10年内手术组23%的患者再次进行了手术治疗，非手术组38%的患者进行了手术治疗，10年后的患者生存率为69%，最初手术组的患者较非手术治疗组患者具有更严重的疼痛和功能障碍，不同时间点的随访结果显示手术组均有较非手术组更好的功能和症状缓解率及更好的满意度。不论最初是手术还是非手术治疗，后来进行手术治疗的患者症状缓解程度均有所下降。综合各方面因素，最终结果显示手术较非手术有更好的治疗效果，即使各时间段手术组都表现为更好的治疗效果，但随时间延长症状缓解率会下降，特别是背痛的加重和治疗满意度的下降。
Amundsen等〔7〕对31例中度椎管狭窄的患者随机分为手术组（13例）和非手术治疗组（18例），手术治疗方法为单纯椎板切除，6个月、1、4和10年后进行分期随访，评价标准包括VAS评分、跛行状况、日常生活功能、止痛药的依赖程度等。在手术治疗组中1例患者死亡，12例患者在6个月和4年的随访过程中效果良好，但在1年的随访中却只有9例患者效果满意。18例非手术治疗中的7例患者在6个月的随访中症状缓解，4年后的随访则有8例症状好转，非手术治疗组中的6例患者在3～26个月后进行了手术治疗，总的来说，随机化手术组治疗效果较随机化非手术治疗组为好，而非手术治疗的效果仍然值得肯定，在非手术治疗后症状缓解不明显再进行手术治疗和直接进行手术的最终预后差别不大，所有的患者10年后进行评估发现症状均无明显加重。而症状的改变与患者的年龄、性别、狭窄程度、狭窄部位、狭窄的节段、患者的社会情况等未发现明显相关关系。
Zucherman等〔23〕对191例患者采用随机化多中心的手术治疗和非手术治疗效果分析，手术治疗方法为采用X STOP棘突分离系统，其中100例患者进行了手术治疗，91例患者进行了非手术治疗，结果用ZCQ（Zurich claudication questionnaire）进行评价，包括躯体功能、症状严重程度和自我满意度的评价，结果显示，6周后手术组症状缓解率为52%，非手术组为10%，6个月后手术组为52%，非手术组为9%，1年后则分别为59%和12%，总的结果显示手术组较非手术组有更好的治疗效果，对其长期疗效还有待进一步观察。
4 结论
不同腰椎管狭窄症患者具有不同的疾病演变特点，但初诊时都应考虑非手术处理。症状的快速恶化并不常见，大多数患者都表现为症状的逐渐缓解或者长期稳定性〔24〕。目前对手术或非手术治疗的效果也众说不一。对于轻到中度狭窄、JOA评分＞7的患者长期随访发现非手术治疗的效果较好，缓解率可达60%～80%，症状恶化率为10%～20%，手术治疗对相当一部分患者并不是必需的。对于临床症状轻微或中等严重程度的患者可长期随访，一般半年到1年进行一次详细评估。而对于腰腿痛进行性加重、非手术治疗无效时，手术则有可能为有效的处理方法。非手术治疗无效后再进行手术治疗的远期疗效跟早期就进行手术治疗的最终效果没有明显的差别。但也有报道非手术治疗无效时再进行手术治疗可能较初期手术治疗的效果差〔22、25〕。
有文献报道〔20〕306例手术治疗患者并发症总的发生率为26.5%，严重并发症发生率及再手术率为12%。Jansson等〔27〕对10 494例患者的回顾性分析显示手术治疗患者在4.5年再手术率约为7%，而一般的文献报道手术治疗患者则有9%～23%的再手术率。即使如此，在多数文献的分析比较中认为，对于中到重度椎管狭窄、JOA评分≤7的患者手术治疗总的治疗效果优于非手术治疗，可在较大程度上改善患者的症状和生活质量，8～12年的不同资料随访发现手术治疗长期有效率约为70%～75%，并且严重并发症较少见。随手术治疗方法的进展，手术治疗效果可望进一步提高，而并发症发生率可能进一步降低。总的来说，中到重度椎管狭窄的患者手术治疗效果要优于非手术治疗，伴严重跛行的患者也可考虑及早进行手术治疗〔28、29〕。手术指征主要基于患者的临床症状包括疼痛程度和功能障碍，而不是狭窄的严重程度。但到目前为止，手术治疗或非手术治疗的最终疗效还有待进一步研究，治疗方法的最终选择还要考虑到患者的预期治疗目标、身体状况、情况、生活方式等。
【文献】
〔1〕 Tuite GF,Stem JD,Doran SE,et al.Outcome after laminectomy for lumbar spinal stenosis.Part Ⅰ:clinical correlations［J］.J Neurosurg,1994,81:699?706.
〔2〕 Blau JN,Logue V.The natural history of intermittent claudication of the cauda equina［J］.Brain,1978,101:211?222.
〔3〕 Tile M,Mcneil SR,Zains RK,et al.Spinal stenosis:results of treatment［J］.Clin Orthop,1976,115:104?108.
〔4〕 Rosomoff H,Rosomoff R.Nonsurgical aggressive treatment of lumbar spinal stenosis［J］.Spine,1987,3:383.
〔5〕 Hemo A,Nevalainen S,Saari T,et al.The natural course of 91 nonoperated patients with lumbar spinal stenosis［R］.Presented at the Annual Meeting of the International Society for the Study of the Lumbar Spine,Burlington,1996,25?29.
〔6〕 Saal JS,Saal JA,Parthasarathy R,et al.The natural history of lumbar spinal stenosis.The results of nonoperative treatment［R］.Presented at the Annual Meeting of the International Society for the Study of the Lumbar Spine,Singapore,1997.
〔7〕 Amundsen T,Weber H,Nordal H,et al.Lumbar spinal stenosis:conservative or surgical management.A prospective 10 year study［J］.Spine,2000,25:1424?1435.
〔8〕 Michel Benoist.The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis［J］.Joint Bone Spine,2002,69:450?457.
〔9〕 Porter RW,Hibbert C,Evans C.The natural history of root entrapment syndrome［J］.Spine,1984,9:418?421.
〔10〕 Costanzo G,Cellocco P,Di Francesco D.The role of JOA score as an indication for surgical or conservative treatment of symptomatic degenerative lumbar spinal stenosis［J］.J Orthopaed Traumatol,2005,6:150?153.
〔11〕 Postacchini F.Lumbar spinal stenosis.Long?term results.In:Wiesel SW,Weinstein JN,Herkowitz H,et al.The lumbar spine,Volume 2［M］.Philadelphia:WB Saunders,1990,766?781.
〔12〕 Johnsson Ke,Rosen I,Uden A.The natural course of lumbar spinal stenosis［J］.Clin Orthop,1992,279:82?86.
〔13〕 Johnsson,KE,Sass M.Cauda equina syndrome in lumbar spinal stenosis:case report and incidence in Jutland,Denmark［J］.J Spinal Disord Tech,2004,17（4）:334?335.
〔14〕 Gunzburg R,Szpalski M.The conservative treatment of lumbar spinal stenosis in the elderly［J］.Eur Spine,2003,12（Suppl 2）:81?83.
〔15〕 Spetzger U,Bertalanffy H,Rcinges MHT,et al.Unilateral laminotomy for bilateral decompression of lumbar spinal stenosis［J］.Acta Neurochir（Wien）,1997,139:397?403.
〔16〕 Airaksinen O,Herno A,Turunen V,et al.Surgical outcome of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis［J］.Spine,1997,22:2278?2282.
〔17〕 Ioannis D,Gelalis,Kosmas S,et al.Decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis:long?term results［J］.International Orthopaedics,2005,10（2）.
〔18〕 Johnsson Ke,Uden A,Rosen I.The effect of decompression on the natural course of spinal stenosis.A comparison of surgically treated and untreated patients［J］.Spine,1991,16:615?619.
〔19〕 Atlas SJ,Keller RB,Robson D,et al.Surgical and non surgical management of lumbar spinal stenosis.Four year outcomes from the maine lumbar spine study［J］.Spine,2000,25:556?562.
〔20〕 Hurri H,Slatis P,Soini J,et al.Lumbar spinal stenosis:assessment of long?term outcome 12 years after operative and conservative treatment［J］.J Spinal Disord,1998,11:110?115.
〔21〕 Mariconda M,Fava R,Gatto A,et al.Unilateral laminectomy for bilateral decompression of lumbar stenosis:a prospective comparative study with conservatively treated patients［J］.J Spinal Disord Tech,2002,15（1）:39?46.
〔22〕 Chang Y,Singer DE,Wu YA.The effect of surgical and nonsurgical treatment on longitudinal outcomes of lumbar spinal stenosis over 10 years［J］.J Am Geriatr Soc,2005,53（5）:785?792.
〔23〕 Zucherman JF,Hsu KY,Hartjen CA,et al.A prospective randomized multi?center study for the treatment of lumbar spinal stenosis with the X STOP interspinous implant:1?year results［J］.Eur Spine J,2004,13（1）:22?31.
〔24〕 Sengupta DK,Herkowitz HN.Lumbar spinal stenosis.Treatment strategies and indications for surgery［J］.Orthop Clin North Am,2003,34（2）:281?295.
〔25〕 Smorgick Y,Mirovsky Y,Rand N.Degenerative lumbar spinal stenosis:review of the current diagnosis and treatment［J］.Harefuah,2005,144（4）:279?284,302.
〔26〕 Guigui P,Cardinne L,Rillardon L,et al.Per?and postoperative complications of surgical treatment of lumbar spinal stenosis.Prospective study of 306 patients［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2002,88（7）:669?677.
〔27〕 Jansson KA,Blomqvist P,Granath F.Spinal stenosis surgery in Sweden 1987～1999［J］.Eur Spine J,2003,12:535?541.
〔28〕 Snyder DL,Doggett D,Turkelson C.Treatment of degenerative lumbar spinal stenosis［J］.Am Fam Physician,2004,70（3）:517?520.
〔29〕 Baskov AV,Ogleznev KIa,Sidorov EV,et al.Prognosis of the outcome of the surgical treatment of the acquired lumbar spinal stenosis［J］.Zh?Vopr?Neirokhir?Im?N?N?Burdenko,2003,（2）:20?26.
