胸椎管狭窄症术中SEPs改变模式与术后神经功能状态的不一致性
作者：马薇薇 邱勇 王斌 俞杨 朱泽章 钱邦平 朱锋
【摘要】 ［目的］回顾了自2001年9月以来本院手术的22例胸椎管狭窄患者的术前检查和术中监护结果，并观察术后脊髓功能恢复情况。进一步探讨皮层体感诱发电位（SEPs）在胸椎管狭窄症手术中的诊疗价值。［方法］22例患者分别于手术前和手术过程中刺激并产生脑部体感诱发电位。术前SEPs分析指标：（1）基本波形；（2）P40潜伏期；（3）P40-N50波幅。术中监护标准：波幅峰值下降50％并持续10 min以上和（或）潜伏期延长超过10％。［结果］根据术前SEPs分级，Ⅰ级2例，术中监测意义不大。Ⅱ级4例，术中监护难度较大。Ⅲ级11例，监护意义较大，可及时发现异常改变。Ⅳ级5例，脊髓功能基本正常，大部分患者术后恢复良好。［结论］SEPs与临床疗效有良好的相关性，灵敏度高，可提高脊髓手术的安全性。
【关键词】 胸椎 椎管狭窄症 体感诱发电位 术中监护
Inconsistence between the changing pattern of somatosensory?envoked potentials and post?operative neurological function in surgery for thoracic spinal stenosis
Abstract：［Objective］To investigate the value of intra?operative somatosensory?evoked potential monitoring in surgery for thoracic spinal stenosis.［Method］Twenty?two patients with thoracic spinal stenosis underwent decompressive laminectomy surgery.The preoperative and intraoperative SPEs were recorded.The SEPs were analyzed with three indices:（1）SEPs wave pattern;（2）P40 latency;（3）P40?N50 amplitude.More than 50% decrease in SEPs amplitudes or more than 10% increase in latency was considered to be the warning threshold.［Result］Cases were classified into four groups according to preoperative SPEs wave pattern.Type Ⅰ inclued 2 cases whose SEPs monitoring had least meaning,and the spinal cord function remained unchanged postoperatively.4 cases with Type Ⅱ and the SEPs wave pattern were too unreliable to make analysis.Eleven cases in Type Ⅲ showed significant changes on SEPs,and most patients felt relief of symptom a week later.Type IV with 5 cases showed normal SEPs and all of them got well restored neurological function.［Conclusion］SEPs has good correlation with clinical outcomes.Its sensitivity,instant response and quantitative analysis make SEPs with great effectiveness in intraoperative monitoring on surgery of thoracic spinal stenosis.
Key words：thoracic spine; thoracic spinal stenosis; somotosensory?evoked potentials; intraoperative monitoring
由于胸段椎管和脊髓的解剖学特点，胸椎管狭窄症后路减压术中操作极易损伤脊髓，此为一共认的并发症〔1～4〕。术中如何及时发现脊髓损伤、判断损伤程度，因而成为手术能否成功的标志之一。大多数学者认为皮层体感诱发电位（SEPs）对脊柱脊髓疾患的病情判断、术中监护、预后评估有一定的帮助〔5～7〕。自2001年9月～2006年5月在本院手术治疗了22例胸椎管狭窄患者，所有患者都进行术前SEPs检查、术中监护，并观察术后脊髓功能恢复情况，从而进一步探讨SEPs在胸椎管狭窄中的诊疗价值。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组22例，男16例，女6例;年龄12～73岁，平均48.8岁，所有病例均无周围神经系统疾病及头颅疾患。
1.2 手术方法
所有患者均采用后路揭盖式全椎板切除减压术。切除范围包括全椎板，内侧1／3～1／2小关节，增厚、骨化的黄韧带，上下均需超过病变区域各一个椎板范围。
1.3 SEPs检查设备和方法
诱发电位采用英国牛津公司产肌电诱发电位仪，分别于手术前和手术过程中刺激并产生脑部体感诱发电位。具体方法为：在外踝后2～3 cm处以双极电极刺激胫后神经，负极朝向近心端，两极相距3 cm。恒流方波电脉冲，波宽0.2 ms，波频3.0 Hz，刺激强度为2.5倍的感觉阈值。脑部体感诱发电位采用针电极在头皮上之“足”区，亦即脑电图（EEG）国际10～20系统之C?Z（即Cz正中后2 cm处）记录，以Fz作为点，每个电极与头皮间电阻均小于5 kΩ。记录带宽100～2 000 Hz，分析时间100 ms，灵敏度10 mv，每次平均叠加200次。手术均采用对SEPs监测影响较小的标准静脉复合全身麻醉。诱发电位监测从麻醉后开始，术中在进行可能伤及脊髓的操作之前动态监测；同时观察体位改变、外部环境等其他因素对SEPs的影响，以便及时发现有价值的SEPs改变。
1.4 SEPs异常判断标准
1.4.1 术前SEPs分析指标〔8〕
（1）基本波形：作者将SEPs波形分为4级：Ⅰ级，基本波形消失，无法鉴别各波形；Ⅱ级，基本波形可以鉴别但不典型；Ⅲ级，基本波形典型易判断，但潜伏期延长、波幅下降；Ⅳ级，波形典型且潜伏期和波幅均在正常范围。（2）P40潜伏期。（3）P40?N50波幅。
1.4.2 术中监护标准
波幅峰值下降50％并持续10 min以上和（或）潜伏期延长超过10％。
2 结果
根据术前SEPs波形分级，本组22例患者中有2例为Ⅰ级，属于严重脊髓功能障碍，均为Frankel A级患者，术中监测意义不大，术后脊髓功能均没有明显恢复。Ⅱ级患者为4例，属中度脊髓功能障碍，由于波形较难辨认，术中监护难度较大。术后1例患者感觉肌力有所恢复,1例患者主诉双下肢发冷、麻木症状基本消失，腹壁反射恢复，该患者术中SEPs监护发现手术减压后P40潜伏期变短，P40?N50波幅升高。Ⅲ级患者11例，属脊髓功能轻度障碍，监护意义较大，可及时发现异常改变。大部分患者在术后1周左右主诉症状缓解（图1、2）。但有1例患者出现术后双下肢完全性瘫痪，T11以下平面感觉运动消失。术中SEPs监护未见明显异常（假阴性）。术后立即使用甲强龙冲击疗法，术后第3 d患者主诉双下肢感觉迟钝，术后第4 d进行高压氧治疗，神经功能基本恢复到术前水平。Ⅳ级患者5例，脊髓功能基本正常，属病变早期。4例患者术后恢复良好，1例患者也出现术后双下肢完全性瘫痪，但术中SEPs监护发现P40潜伏期变短，P40?N50波幅升高。术后采用甲强龙冲击、高压氧等治疗，神经功能明显恢复，肌力由术前的Ⅲ级恢复至Ⅳ级。
图1患者，男，44岁，胸椎管狭窄症。术前MRI示T10、11水平胸椎管狭窄，脊髓受压（略）
图2行胸椎板揭盖减压TSRH内固定术。术后X线片示椎弓根螺钉位置良好。术后症状缓解（略）
3 讨论
3.1 SEPs改变对判断脊髓损害的意义
SEPs是一种无损伤性电生理检测方法，与本体感觉障碍之间有着良好的相关性，通过感觉冲动经脊髓后索即薄束与楔束传导。因脊髓前后索相邻，又为一个整体被蛛网膜所包绕，故也能间接反应前索情况。诱发电位的波幅反应诱发电位的强度，当传导束部分损伤时，未损伤的部分传导速度正常，由于参与传导的神经元数量减少，可出现波幅下降而潜伏期正常的现象。潜伏期反应了参与反应的神经纤维的传导速度，在脊髓传导束未破坏的情况下，由于压迫、牵拉等因素使传导速度减慢，可出现潜伏期延长而波幅正常的现象。所以通过SEPs检查能够较正确的对脊髓做出功能性诊断和定量分析，可及时发现脊髓损伤与否及其程度〔9〕。
3.2 胸椎管狭窄手术前后神经功能与SEPs检查结果的相关性
本组病例中SEPs检查结果与手术前后神经功能是一致的，Ⅰ型表现的患者多为完全性瘫痪，手术减压对神经功能恢复意义不大，术后症状缓解不理想；Ⅱ型表现的患者脊髓损害多较重，临床表现为不全瘫，术中SEPs改善较小，手术疗效不确定；Ⅲ、Ⅳ型表现的患者脊髓损害较轻，病程较短，手术减压对脊髓恢复意义重大，术后大部分病例症状缓解明显。本组病例显示，SEPs检查结果除与脊髓损伤程度相关性好外，与术后症状缓解也有一定关联。另外，SEPs具有中枢放大作用，很灵敏，反应病情变化较临床体征要早3～4周，故可根据潜伏期缩短程度判断预后。本组1例患者术中发现P40潜伏期缩短，术后神经损伤的症状明显好转。
3.3 SEPs对胸椎管狭窄手术的监护作用
早期发现脊髓可逆性损伤、判断损伤程度、有效预防医源性截瘫的发生，是脊柱脊髓手术中SEPs监护的重要目的。SEPs灵敏度高，可及时反映出脊髓所处状态，确定神经传导通路上的急性损伤及其部位，使诱因及时得到纠正，脊髓手术的安全性大为提高〔10〕。胸椎由于其特殊的解剖结构及特点〔11〕：（1）胸椎管的容积较小，加上胸椎存在生理性后突，椎管后路减压时，胸段脊髓后退余地没有颈、腰段大，同时硬膜反复受骨化的黄韧带磨损而增生肥厚黏连；（2）胸段脊髓的血液供应较差，加之黄韧带骨化对其长时间的慢性压迫造成脊髓缺血，手术时的轻微刺激就可能造成脊髓的严重损伤。再加上胸椎管狭窄的患者常存在术前潜伏期的延长和波幅的下降，从而增加了术中监护的困难、降低了准确程度，使假阴性、假阳性的发生率升高。本组有2例患者出现了假阴性结果，术中SEPs波形平稳甚至有1例波形改善，但术后即刻发生了严重双下肢完全性瘫痪。经过甲强龙冲击和高压氧3周后明显恢复，1例术中波形改善的患者肌力由术前的Ⅲ级恢复至Ⅳ级。对于这种术中SEPs信号和术后即刻神经症状严重不符，以及术后即刻和术后3周神经症状严重不符的情况，作者分析可能是由于严重的胸椎管狭窄，且压迫脊髓的范围又较广泛，局部血流受阻，经减压后可出现缺血再灌注损伤，加上术中操作刺激，可导致脊髓反应性水肿，从而引起术后瘫痪加重。有相关的脊髓损伤病研究发现，单纯缺血30 min脊髓组织就已有明显的病理改变，说明缺血缺氧本身使脊髓出现原发性损伤；而在恢复血供的条件下再灌注4 h，其病理改变更加严重，证实了脊髓存在灌注损伤。所以术中减压后，由于对脊髓的压迫解除，SEPs波形可以正常甚至改善，但是减压后4 h即术后由于再灌注损伤的发生，从而导致瘫痪加重。作者建议当发生术后SEPs信号和术后神经功能严重不符时，应当考虑可能是再灌注损伤和脊髓反应性水肿，这时应立即采取甲强龙冲击和高压氧治疗，一般患者的恢复情况良好，并且其预后与术中SEPs信号的改变相一致。
由此可见，SEPs术中监护十分重要又准确可靠，可消除或最大限度地降低手术造成的医源性脊髓损伤，杜绝截瘫的发生，为开拓新的更高难度的脊柱外科、神经外科手术提供保证。
【】
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