腰椎间盘突出症再手术36例
作者：潘华 夏力 余理 纪振伟
【摘要】 ［目的］探讨腰椎间盘再手术原因并提出预防措施。［方法］对本院1996年1月～2005年12月间对36例腰椎间盘突出症再手术原因进行分析。［结果］初次手术效果不佳原因有：（1）诊断及定位错误；（2）术中椎间盘切除不彻底，术后限制活动时间不足；（3）合并椎管和（或）神经根管、侧隐窝狭窄，未予彻底减压松解；（4）医源性椎管狭窄及腰椎不稳；（5）椎间盘感染。［结论］术前全面查体，完善的术前检查及手术方案；术中准确定位，仔细探查，彻底减压，必要时内固定；术后充分引流，正确的恢复期指导是避免腰椎间盘突出症再手术的关健。
【关键词】 腰椎间盘突出症 再手术 原因 预防
手术是腰椎间盘突出的一个重要方法。成功的手术解除了病人的痛苦，但有一部分病例由于各种原因疗效不佳。本院自1996年1月～2005年12月间腰椎间盘突出症再手术36例，再次手术疗效良好。本文通过回顾性分析与研究，探讨再手术原因及预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例中，本院6例，外院转入30例。男25例，女11例；年龄25～61岁，平均43岁。初次手术中，15例行开窗髓核摘除术，12例行半椎板减压髓核摘除术，9例行全椎板减压髓核摘除术。第1次手术至再手术的时间间隔最短为1个月，最长为9年5个月，平均38个月。
1.2 再手术原因
（1）原位椎间盘复发6例；（2）合并椎管或侧隐窝狭窄，未做椎管扩大成型术12例；（3）定位错误3例；（4）术后其他间隙突发者3例；（5）多间隙突出遗漏者2例；（6）手术中切除后路结构太广泛致腰椎不稳或滑脱3例；（7）椎管内神经根黏连，瘢痕增生及血肿机化压迫5例；（8）椎间盘感染2例。
1.3 治疗方法及结果
36例再手术患者，针对不同原因，采用相应措施：（1）重新准备定位；（2）将复发、遗漏或遗留过多椎间盘切除；（3）椎管或侧隐窝彻底减压，松解神经根，腰椎不稳及滑脱患者行后路植骨内固定；（4）瘢痕增生压迫采用瘢痕切除，硬膜外用透明质酸钠等防再次黏连压迫；（5）血肿压迫者急诊行血肿清除术；（6）术后椎间隙感染经非手术治疗3周无效，X线片示椎体溶骨性破坏并进行性加重，行前路病灶清除、冲洗、植骨。以上36例经2次手术均痊愈出院。
1.4 结果
36例手术后经3个月～3年的随访，平均16个月。术后按日本井上骏一的标准评定：优25例，良8例，尚可3例，优良率为91.67％。尚可3例中瘢痕黏连1例，神经根管狭窄1例，椎间盘感染1例。
2 讨论
分析本组病例再手术原因及预防措施，针对再手术的各种原因采取有效措施，是提高首次手术成功的关健。
2.1 诊断及定位错误，片面强调影像检查而忽视病史及体格检查〔1、2〕。
本组3例，均系初次手术前未充分询问病史和进行全面体检。1例L5S1漏了L3、4，1例L3、4漏了L5S1，1例患者仅做了CT检查，因有骶椎腰化致术中定位错误。
预防：正确诊断和准确定位是手术成功的基础。术前应摄足够大范围的X线片，明确有无骶椎腰化、腰椎骶化等变异，术中必要时以C型臂X线机透视或摄片检查。认真全面查体，认真阅读CT、MRI片，避免多间隙突出遗漏。
2.2 术中椎间盘切除不彻底，术后限制活动时间不足。
本组6例术后临床症状均明显缓解，但其中2例术后早期下地活动，于3个月后复发，经牵引、激素、脱水等保守治疗无效。4例行小切口椎板开窗致术中髓核切除不彻底〔3〕。
预防：对髓核摘除患者，在术中摘取椎间盘要估计取出的量，以便摘除尽可能完全彻底。3个月以上病史的中年人，一节椎间盘摘出量一般为3.0～5.0 g。摘除椎间盘过少，应更换不同位置、角度进钳，取净髓核。术后恢复期指导工作相当重要。术后患者虽可早期下床活动，但3个月内椎间隙手术创伤尚处于愈合过程中，手术创伤尚未完全纤维化而致密稳定，因此仍需严格限制活动，避免剧烈活动或搬抬重物。
2.3 合并椎管和（或）神经根管、侧隐窝狭窄，未予彻底减压松解。
本组8例是由于过分追求小切口椎板开窗，未能将合并的神经根管狭窄进行减压，4例是由于术前检查欠完善，加上术者临床经验欠缺，术中未探查所致。
预防：腰椎间盘突出症的神经压迫症状，除了来自突出的髓核外，还可来自肥厚的黄韧带、狭窄的神经根管及侧隐窝〔4、5〕。老年人椎间盘突出多伴发椎管狭窄，因老年人椎间隙已变窄，小关节突增生，椎体后缘增生，黄韧带肥厚，在行腰间盘摘除后，更加重了这一病变。因此，术前详细的影像学检查与查体缺一不可。术前正确判断，制定全面的手术方案，术中仔细探查神经根管及对神经的彻底减压，是提高手术疗效的保证。
2.4 医源性椎管狭窄及腰椎不稳
本组2例因硬膜外静脉丛出血应用明胶海绵压迫止血，瘢痕增生、占位，椎管及神经根管重新造成压迫。3例因术后引流不畅，至椎管内血肿机化。3例因手术过分，破坏脊柱稳定性。
预防：术中操作要仔细，尽量避免过多的剥离，术中双极电凝彻底止血，硬膜外应用透明质酸钠，术后充分引流，以防血肿机化，瘢痕增生。术后早期被动直腿抬高运动及腰背肌的功能锻炼是防止瘢痕黏连神经根有效措施。应切实掌握腰椎生物力学特性与三柱理论，术中既要注意手术的彻底性，又要兼顾脊柱的稳定性。对老年全椎板切除行椎体间及横突间植骨，必要时后路内固定，预防腰椎不稳的发生。
2.5 椎间盘感染
本组2例经非手术3周无效，X线片示椎体溶骨性破坏并进行性加重，即进行前路病灶清除、冲洗、植骨，获得较好疗效。
预防：椎间盘术后椎间隙感染是一种严重并发症，早期诊断尤为重要。术后腰痛短期好转又出现剧烈腰痛阵发性加重，腰肌紧张，血沉升高，3周后X线片可见椎体上下边缘模糊，即提示椎间隙感染。此症大部分患者经腰部制动、绝对卧床休息，积极抗感染治疗均可好转。如非手术治疗3周无效，椎体溶骨性破坏加重，应积极手术治疗。
【】
〔1〕 黄长明，童星杰，包锦昌.影响腰椎间盘突出症手术疗效的医源性因素［J］.矫形外科杂志，1996，3：113?114.
〔2〕 黄永辉，沈铁成，袁盛茂.腰椎间盘突出症初次手术失误的原因与对策［J］.中国矫形外科杂志，2000，7：198?199.
〔3〕 井上骏一.腰痛疾患治疗成绩判定［J］.日整会志,1984，58：952?955.
〔4〕 程建华.腰椎间盘突出症再手术原因分析［J］.颈腰痛杂志，2002，23：224?225.
〔5〕 黄国忠，钟贵彬，顾其胜.医用几丁糖预防手术后黏连的临床观察（附120例分析）［J］.中国矫形外科杂志，2001，8:517.
