复发性腰椎间盘突出症的手术治疗策略

【摘要】  探讨复发性腰椎间盘突出症患者的病因和手术方法。［方法］回顾性分析1996年12月～2003年12月收治的获得1～5年随访的复发性腰椎间盘突出症患者74例。男41例，女33例；年龄21～53岁，平均37.2岁。初次手术术式：全椎板间盘切除术9例；半椎板间盘切除术23例；椎板间开窗间盘切除31例；间盘镜显微间盘切除术11例。初次手术至复发时为6～192个月，平均37个月。再次手术术式：5例再次行腰椎间盘切除术；69例采用椎体融合术，其中45例采用PLIF手术，23例采用TLIF手术。［结果］本组无围手术期死亡病例。出现并发症18例次，经对症处理后好转。行间盘切除术患者术后3周配戴腰围下床活动；行融合手术患者3～5 d下床活动。平均随访18个月，Oswestry评分从术前（52.32±9.17）分改善至（20.33±5.72）分。73.5％的患者对手术疗效满意。［结论］复发性腰椎间盘突出症患者根据影像学和临床表现及手术史，采用相应的手术方法，充分减压，可获得较满意的临床疗效。

【关键词】  复发性腰椎间盘突出 手术治疗

    Abstract：［Objective］To investigate surgical therapeutic methods of recurrent lumbar disc herniation（RLDH）.［Method］From December 1996 to December 2003,a retrospective analysis on surgical treatment of 74 cases of RLDH was made and those cases acquired 1～5 years follow?up.There were 41 males,33 females aging from 21～53 years（mean,37.2 years）,case history was 6～192 months from primary surgery to disc reprolapse（mean,37 months）.Among primary surgery,9 cases were total laminectomy,23 cases were hemilaminectomy,31 cases were windowing,11 cases were microdiscectomy with diskoscope.Re-surgery：5 cases treated with lumbar disc excision,45 cases treated with posterior lumbar interbody fusion（PLIF）technich,23 cases treated with transforminal lumbar interbody fusion（TLIF）technich.［Result］No death case occurred during peri?operation.Various complications were found in 18 cases which recovered by symptomatic treatment.Cases with lumbar disc excision left bed in 3 weeks with the help of lumbar back brace and cases with fusion surgery left bed in 3～5 d after surgery.Oswestry score improved from（52.32±9.17）pre?operatively to（20.33±5.72）in average 18 months follow?up.Totally 73.5% cases had satisfactory surgical results.［Conclusion］Cases with RLDH can adopt propotional surgical methods,thoroughly decompression and gain satisfactory therapeutic effect on bases of imageology,clinical manifestation and surgery history.

    Key words：recurrent lumbar disc herniation;  surgical treatment

    腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的重要方法，但有少部分患者的疗效并不满意。其中复发性间盘突出是导致疗效不佳的主要因素。本科自1996年12月～2003年12月对161例复发性腰椎间盘突出症的患者进行了再次手术治疗，取得了较好的效果，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    1996年12月～2003年12月，本院骨科收治复发性腰椎间盘突出症患者161例，且74例获得1～5年的随访。男41例，女33例；年龄21～53岁，平均37.2岁。初次手术至复发时间为6～192个月，平均37个月。初次手术术式：全椎板间盘切除术9例；半椎板间盘切除术23例；椎板间开窗间盘切除术31例；间盘镜显微间盘切除术11例。其中初次手术为本院的患者21例，院外手术患者53例。

    本组所有患者均有明显的放射性下肢痛：单侧症状53例，双侧症状21例，其中28例患者合并中度的腰部疼痛，需口服药物控制症状，11例伴有间歇性跛行。突出部位：同间隙同侧突出43例，对侧突出21例，中央型突出10例。其中7例伴有相邻节段突出。手术节段：L4、537例，L5S118例，L4、5+L5S116例，L3、4+L4、5+L5S113例。本次手术方式：5例采用后路腰椎间盘摘除术；69例采用融合手术，其中45例采用PLIF手术，24例采用TLIF手术。

    1.2  影像学检查

    均行腰椎前后位、侧位、过伸过屈侧位X线片以评价腰椎的整体结构和稳定性；均行腰椎MRI观察间盘突出的部位、是否合并椎管狭窄和椎间盘退变情况。合并腰椎不稳定患者49例（术前动力位X线片示椎体滑移超过4 mm，和（或）相邻节段椎间隙角度相差≥15°者）。其中医源性不稳定16例，退行性不稳定33例（表1）。MRI可见腰椎术后改变：后方瘢痕组织形成，椎间盘突出，神经根受压，硬膜受压。

    表1  本组患者腰椎稳定性情况

    腰椎稳定性本院外院稳  定1114医源性不稳定椎小关节破坏011峡部裂05退行性不稳定1023

    1.3  手术方法

    根据临床表现与影像学反映的间盘突出情况，采取不同的手术方案。（1）腰椎间盘切除术：症状侧进入，仔细进行神经根松解，摘除退变的髓核组织，不去除硬膜外的瘢痕组织，尽可能的不破坏骨质。切除突出的髓核组织。（2）TLIF手术治疗复发性腰椎间盘突出症：从有症状的一侧入路，安放椎弓根钉并进行椎间撑开。寻找术侧手术节段上下的神经根，防止术中损伤。处理上下软骨终板。将取下的髂骨咬剪成大小合适的松质骨粒，部分用于椎间植骨，部分填充于Cage内。Cage的规格要达到最大椎间隙高度。第1个Cage从椎间隙的前侧滑向对侧，第2个Cage与前一个并排放置。安放后，松开椎间撑开器，并进行加压固定，使椎间和Cage内的松质骨粒与上下终板紧密结合，保持腰椎前凸。（3）PLIF手术治疗复发性腰椎间盘突出症：从原手术部位上或下的健康组织进入，行神经根松解术，并仔细探查神经根的周围和硬膜的腹侧，彻底摘除突出的髓核并解除神经根管狭窄。取髂骨进行椎间植骨，保持腰椎前凸，并旋紧钉棒系统和横向连接器。

    2  结  果

    手术时间1.5～4.5 h，术中出血500～2 000 ml。无围手术期死亡。出现并发症18例次，发生率为24.3％，其中术后下肢痛3例；硬膜撕裂12例，术后发生脑脊液漏；切口感染1例，延迟愈合2例。经过对症处理后好转，腰椎间盘摘除术组术后3周配戴腰围下床活动；融合+内固定组3～5 d下床活动。平均随访18个月，Oswestry评分从术前（52.32±9.17）分改善至（20.33±5.72）分。73.5％的患者对手术疗效满意。影像学发现，融合+内固定组患者均获得了较好的骨性融合，无内植物松动、断裂（图1～3）。

    3  讨  论

    3.1  复发性腰椎间盘突出症的病因

    复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘切除术后症状缓解至少6个月以上，其后出现的同一节段同侧或对侧间盘再次突出〔1〕。

    据报道，腰椎间盘切除术后有5%～20％的患者感觉效果不佳，复发性腰椎间盘突出是导致疗效不满意的最主要原因〔2〕。可能由下列原因造成：剩余的髓核组织从椎间盘内突出，与瘢痕组织有关或无关。一些学者发现，如果术后过早活动，负重以及剧烈运动，容易造成或加重手术节段的不稳定。手术因素也应考虑到会影响再突出的发生率，许多学者认为摘除较多量的髓核组织后，其再突出的危险性增高。但Cinotti等〔3〕研究发现，间盘再突出率与部分或全部间盘切除术无显著相关性。另外，也应考虑到手术因素，椎管内存留了首次手术的间盘碎片；终板部分压迫神经组织，包括骨、髓核或其他无活性的组织。其他因素，像手术部位的渐进性的退行性变和邻近节段的退变，也是导致复发性腰椎间盘突出的因素。报道：吸烟、工作状态、身体状况和年龄因素都是危险因素，并且与复发性腰椎间盘突出有一定的关系。Cinotti等研究认为复发性腰椎间盘突出症患者中42％的患者有明确的创伤史或劳累史。本组22例患者腰椎间盘突出均有明显的诱因，约占29.7％。

    3.2  复发性腰椎间盘突出症的

    报道，5年以上复发性腰椎间盘突出的发生率为5%～18％，并随着随访时间的延长而增加〔4〕。复发性椎间盘突出是导致腰椎手术失败的主要原因。临床大宗病例随访研究发现，腰椎间盘突出症常规手术方式的再手术率相对较高〔5〕。Osterman等〔6〕对随访1～10年的腰椎间盘突出症传统手术统计分析发现，至少1次再手术占14％，而多次（2次或2次以上）再手术占2.3％，而且首次手术后1年内再手术患者占总数的39.7％。然而是否采用非传统手术治疗同节段的复发性椎间盘突出的观点是不同的。一些作者认为重复行椎间盘切除术是较好的选择，与初次手术相比，放射性痛和腰痛症状改善方面有相同的效果。一些脊柱外科医生认为融合手术治疗复发性腰椎间盘突出是必要的，风险因素如椎间盘环状韧带撕裂，以及切除间盘组织的量均会影响脊柱功能单位的稳定性。对于有间盘切除的病史的患者，如再次出现对侧的椎间盘突出，这样可能会削弱后方的纤维环而加快退变，造成节段的不稳定。本组21例为对侧间盘突出，考虑重复行间盘切除术会破坏脊柱的稳定性，加速脊柱节段的退变，对于术前动力位X线片无不稳定征象的患者，也采取了融合手术。同侧或对侧复发性间盘突出重复行间盘切除术时，需要切除更多的间盘组织，进一步加重同一脊柱节段的损伤，可能会影响脊柱的稳定性。因此，对于是否行融合手术来治疗复发性腰椎间盘突出症还存在争议。Peter J等〔7〕研究发现，对于椎间盘损伤，如部分间盘切除术，在全负荷模式下会增加脊柱节段的运动，但是改变了椎间盘结构，最终导致椎间盘组织退化。此外，切断纤维环会降低间盘的坚固性。如果行部分间盘摘除或重复间盘切除术将会加重这种失稳定性的作用。因此，行融合手术治疗或预防脊柱节段的不稳定是较明智的选择。这种观点也同样得到了其他脊柱外科医生的赞同。

    图1患者，女，51岁，15个月前于当地行椎板间开窗间盘切除。本次就诊时出现对侧根性症状。腰椎前后位X线片示L4棘突椎板基本完整；过伸过屈侧位X线片示L4、5间隙狭窄，前窄后宽，成角畸形，示腰椎L4、5节段不稳定

    图2MRI示腰椎术后改变，L4、5间盘突出，硬膜囊受压

    图3椎板减压、椎弓根固定、椎间植骨融合术术后2年正、侧位X线片示椎弓根钉无松动，固定节段椎间隙可见骨小梁通过，邻近节段未见退行性不稳定

    早在70年代末期，Finnegan等研究了复发性腰椎间盘突出、椎管狭窄和不稳定等因素所致的机械性压迫而进行翻修手术的成功率，同时认识到硬膜瘢痕或硬膜纤维化是导致手术失败的主要原因。这些结论至今仍然指导着脊柱外科医生的日常工作。如果的确存在复发性腰椎间盘突出、骨性压迫神经根，或二者皆有，翻修手术将会得到较好的疗效。术前行MRI、CT、脊髓造影等影像学检查，评价再突出的程度非常必要，也可证实是否存在非瘢痕所致的病理因素存在。文献报道〔8、9〕首次翻修手术的成功率大约为80％，再手术的成功率不仅与正确的诊断直接相关，而且与治疗过程中是否出现手术并发症有关。彻底减压是手术成功的关键。

    作者认为融合手术不是治疗复发性腰椎间盘突出症常规方法，对于腰痛症状重于根性症状、再次出现对侧的椎间盘突出、动力位X线片发现存在节段性的不稳定征象（包括椎间盘真空现象）、侧方节段滑移、在应力位显著滑移或Cobb?s角有变化等表现的患者应采取融合手术。对于椎间盘复发突出较为局限，动力位X线片显示无节段不稳，不伴有其他原因所致的椎管狭窄，术中黏连较轻，则仅从原有手术部位显露复发突出的间盘并切除，不进行融合手术，仍可取得满意的效果。关于融合手术，作者的经验是对于复发性腰椎间盘突出且存在单侧的侧隐窝狭窄的患者采用TLIF手术，从有症状的一侧入路，可以避免在分离与硬膜黏连的瘢痕组织时，造成硬脊膜的撕裂；对于复发性腰椎间盘突出且存在双侧的椎管狭窄患者，则采用PLIF手术。由于初次手术破坏了原有的正常解剖关系，大量的瘢痕组织使椎管相对狭窄，硬膜外间隙狭窄，增加了再次手术的难度。从原手术部位上或下的健康组织进入，在切除瘢痕组织时，特别是黏连于硬膜或神经根周围的瘢痕时，应在辨清与周围组织的关系的基础上，充分分离后方并予以切除，以免损伤硬膜和神经根。仔细探查神经根的周围和硬膜的腹侧，彻底摘除突出的髓核并解除神经根管狭窄。翻修手术难度大，出血多。术中采用双极电凝进行止血，彻底减压，采用自体骨进行椎间植骨，以提高融合率，防止术后假关节的形成。本组患者采用上述处理方法，术后随访患者的平均改善率73.5％，取得了良好的效果。

    3.3  并发症的预防和治疗

    出现并发症18例次，发生率为24.3％。术后下肢痛3例，考虑与术中过度牵拉造成神经根水肿有关，经给予脱水和激素治疗后症状消失。切口感染1例，给予置管冲洗引流，并根据药敏及时调整抗生素治疗后，感染获得控制。延迟愈合2例，给与持续换药治疗后获得痊愈。脑脊液漏12例，发生率为16.2％，较一般腰椎手术为高，是手术的主要并发症。脑脊液漏主要发生于手术区域瘢痕黏连较严重者，术中为了切除间盘并彻底减压，在分离瘢痕过程中对硬膜造成损伤。为预防脑脊液漏的发生，对于瘢痕黏连较重者，术中应尽量从正常结构向瘢痕组织进行分离，对于不影响减压和间盘切除的瘢痕组织可以不进行分离，因为即使进行分离，也会再次出现新的黏连。对于缺损较大的硬膜损伤患者应即刻给予修补。术后间断夹闭引流管，并给予补充白蛋白或血浆，引流拔除后严密缝合引流口，持续保持敷料干燥，并应用抗生素预防感染和进行全身支持疗法，多数患者的漏口可以闭合。本组所有患者经上述治疗后均获得治愈。

【文献】
  〔1〕 Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc herniation:results of operative management［J］.Spine,2001,26（6）:672?676.

〔2〕 Able AA,Kadi ME,et al.Recurrent lumbar disc herniation:microsurgical approach［J］.Contemporary Neurosurgery,2005,27（8）:1?6.

〔3〕 Cinotti G,Gumina S,Giannicola G,et al.Contralateral recurrent lumbar disc herniation［J］.Spine,1999,24（8）:800?806.

〔4〕 Atlas SJ,Keller RB,et al.Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation:five year outcomes from the Maine lumbar spine study［J］.Spine,2001,26:1179?1185.

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〔6〕 Osterman H,Sund R,et al.Risk of multiple reoperations after lumbar discectomy［J］.Spine,2003,28（6）:621?631.

〔7〕 Peter J,Roughley.Biology of intervertebral disc aging and degeneration involvement of the extracellular matrix［J］.Spine,2004,23（29）:2691?2699.

〔8〕 Saruhashi Y,Mod K,Katsuura A,et al.Evaluation of standard nucleotomy for lumbar disc herniation using the Love method:results of follow?up studies after more than 10 years［J］.Eur Spine J,2004,13（7）:626?632.

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