国人髌腱长度测量在髌骨不稳诊断中的意义

              作者：谢庆云，李晓华，符培亮，孙久一

【摘要】  ［目的］比较国人正常膝关节与髌骨不稳膝关节的髌腱长度，探讨国人髌腱长度的测量在髌骨不稳诊断中的意义。［方法］2003年1月～2005年12月诊治的43例髌骨不稳患者共49膝（男15例，女28例，6例为双侧髌骨不稳）；平均年龄21.4岁（18～28岁）；平均身高163（155～173）cm。正常对照组为50例健康体检者共50膝（男16例，女34例）；平均年龄24.2岁（18～35岁）；平均身高165（154～177）cm。在屈膝30°X线侧位片上测量髌腱长度、胫骨结节至胫骨平台的距离、Insall?Salvati指数。［结果］髌骨不稳组髌腱长度为（53.3±2.7）mm，对照组为（47.3+3.3）mm，统计学上具有显著差异性（P＜0.05）。Insall?Salvati指数在髌骨不稳组（1.33±0.17）和对照组（1.06±0.14）也具统计学差异（P＜0.05）。胫骨平台与胫骨结节之间的距离在髌骨不稳组为（27.8±3.6）mm，对照组为（28.9±4.1）mm，统计学上无显著性差异（P＜0.05）。［结论］髌腱长度过长是髌骨不稳的重要特点之一。联合测量髌腱长度和Insall?Salvati指数有助于髌骨不稳的诊断。

【关键词】  髌骨不稳； 髌腱； 测量

　　1  引言
   
　　髌骨不稳是一种常见的髌股关节疾患，女性发病率较高，常在青少年时发病，往往由于膝关节发育不良造成。但是髌骨不稳缺乏特征性的临床表现，而且独特的客观体征较少，易与膝关节其他疾病相混淆，因此诊断需综合分析病史、体检以及影像学检查来判断。髌骨长期不稳会导致膝关节退行性变、滑膜增生、游离体形成等并发症。所以早诊断、早，对于改善预后有重要意义。髌骨高位是引起髌骨不稳的一个重要因素〔1〕，Insall?Salvati指数为一最常用的诊断髌骨高位的方法，即在屈膝30°侧位片上，髌骨下缘至胫骨结节的连线与髌骨最大纵径LP比值，为髌骨高度。而髌腱长度与髌骨高度的异常直接相关。本文通过测量髌骨不稳患者髌腱长度、胫骨结节至胫骨平台的距离、Insall?Salvati指数，尝试找出一种能提高髌骨不稳诊断的敏感性和特异性的方法。
   
　　2  材料和方法
   
　　2.1  临床资料
   
　　髌骨不稳组包括2003年1月～2005年12月本科诊治的43例髌骨不稳患者共49膝（男15例，女28例，6例为双侧髌骨不稳）；平均年龄21.4岁（18～28岁）；平均身高163（155～173）cm。正常对照组为50例健康体检者共50膝（男16例，女34例）；平均年龄24.2岁（18～35岁）；平均身高165（154～177）cm。
   
　　2.2  影像学检查条件及体位
   
　　SIEMENS Multix CPH X线机，X线源距片盒100 cm，胫骨前缘和胫骨前内侧缘平行胫骨放置长100 mm标尺，拍摄膝关节非负重位屈曲30°侧位，并通过机打印胶片，曝光条件55 KV，5 mAs。
   
　　2.3  测量参数及方法
   
　　用精度0.02 mm的游标卡尺，根据Insall?Salvati方法测量髌腱长度、Insall?Salvati指数、以及胫骨平台到胫骨结节的距离（测量方法具体如图1所示），通过计算100 mm标尺的放大比率得到X线片的放大比率，按照放大比率计算髌腱的实际长度。

　　图1Insall?Salvati指数：LT/LP（AB为LP，BC为LT）；髌腱长度：LT；胫骨平台到胫骨结节的距离：CD    所有数据使用非配对t检验进行统计分析，相关系数r通过Logistic回归得出。（略）
   
　　3  结果
   
　　从表1可以看出髌骨不稳组和对照组两组间的髌腱长度、Insall?Salvati指数均在统计学上有显著性差异，P均小于0.05。但是两组样本中的胫骨结节至胫骨平台的距离没有统计学差异（P＜0.05）。测得的Insall?Salvati指数与髌腱长度具有良好的相关性（对照组r=0.34,不稳组r=0.47）。

　　表1  国人正常膝关节与髌骨不稳患者髌骨高度参数比较（略）

　　在髌骨不稳组有45膝的Insall?Salvati指数大于1.20，而对照组有11膝大于1.20，说明采用Insall?Salvati指数大于1.20来判断髌骨不稳，其敏感性为91.8％，特异性为78％。髌骨不稳组中有39膝大于50 mm，对照组中有4膝大于50 mm。如果以髌腱长度大于50 mm为异常来诊断髌骨不稳，其敏感性为79.6％，特异性为92％。

   
　　4  讨论
   
　　导致髌骨不稳的主要原因有4类：股四头肌及其扩张部异常、膝关节力线异常、髌骨形状异常和股骨髁发育不良〔2〕。其中高位髌骨是诱发髌骨不稳的一个重要原因。髌骨高度是根据髌骨长度与其他影像学标记做比较间接测量得出的，近年来国内也有学者对国人髌骨高度进行了研究，如李振宙等〔3〕研究认为，正常青年人髌骨高度较西方人群高。诊断高位髌骨有Insall?Salvati法、Blumenssat法、Blackburne和Peel法、Caton?Deschamps法等〔1〕，这些方法的诊断标准均是根据西方人群测量的，这些值是否能用来直接诊断国人髌骨高度异常尚值得商榷。
   
　　4.1  髌骨过长是导致高位髌骨的重要原因
   
　　尽管高位髌骨被认为是造成髌骨不稳的重要因素之一，但目前有关于髌腱在胫骨附着点的位置与髌腱长度和髌骨不稳的关系的研究尚未见报道。髌骨高度的异常是否还伴有胫骨结节偏高或者偏低的位置异常还有待探讨。判断高位髌骨是仅由髌腱过长还是由胫骨结节的位置异常引起的，需要测量胫骨结节到胫骨平台的距离。本研究显示胫骨结节到胫骨平台的距离在不稳组为（27.8±3.6）mm，对照组为（28.9±4.1）mm，两组间无显著性差异（P＞0.05）。这表明高位髌骨主要是由过长的髌腱，而不是由胫骨结节的位置导致。这支持了四头肌挛缩引起高位髌骨的假说，虽然目前该假说还没有得到广泛肯定〔4〕。
   
　　4.2  髌腱过长对髌骨稳定性的影响
   
　　Kujala等〔5〕测量过髌骨不稳的膝关节髌腱长度，发现有髌骨不稳组较正常对照组髌腱长度明显增加（分别为51 mm和47 mm）。作者测量髌骨不稳病人膝关节髌腱长度平均为53.3 mm，和Kujala等测量结果相近，与正常对照组的髌腱长度相比平均长6 mm（P＜0.05）。本研究证实髌骨不稳组与对照组胫骨结节相对平台的位置在统计学上没有显著差异性，所以作者认为脱位组髌骨高位是由髌腱较长导致，而髌腱过长是髌骨不稳的一个重要特点。Schutzer等对髌股关节疼痛患者膝关节进行CT扫描研究认为在屈膝30°时髌骨倾斜最明显〔6〕，这是由于此时髌骨尚未完全进入股骨滑车沟内，滑车对髌骨的限制作用有限。髌腱过长导致了高位的髌骨相对于股骨滑车的位置偏高，进而导致了髌骨进入股骨滑车沟延迟，导致髌骨不稳的几率增大。同时过长的髌腱也使得髌骨在侧方活动度变大。因而髌腱过长在髌骨不稳中起着重要作用。

　　4.3  联合应用髌腱长度和InsalI?Salvati指数的测量有助于髌骨不稳的诊断
   
　　Miller等〔7〕研究认为MRI上Insall?Salvati指数小于1.3为正常，而Aglietti等〔8〕通过对髌骨不稳病人的测量，认为平片上该指数小于1.23为正常。临床上通常使用Insall?Salvati和Caton?Deschamps指数大于1.2来判断高位髌骨，国内沈彬等〔9〕也将Insall?Salvati指数大于1.2时诊断为轻度高位髌骨。本研究发现本组髌骨不稳病例使用Insall?Salvati指数大于1.2作为临界值时，敏感性为91.8％，特异性为78％。如果把髌腱长度大于50 mm为异常来诊断髌骨不稳，其敏感性为79.6％，特异性为92％。可以看出利用Insall?Salvati指数和髌腱长度来诊断髌骨不稳，前者敏感性高，后者特异性高。
   
　　采用Insall?Salvati指数来判断髌骨不稳，也受到髌骨长度的影响，较小的髌骨即使处在相对正常的股骨滑车位置时仍可能有相对较大的Insall?Salvati指数。李振宙等〔3〕测量了国人膝关节平片认为正常青年国人Insall?Salvati指数为（1.06±0.14），较西方人群（1.05±0.17）高（P＜0.05）。故仅采用Insall?Salvati指数诊断髌骨不稳特异性不高。本文研究对正常对照组身高进行了控制，排除病人身高对髌腱长度的影响，因此作者认为联合采用髌腱长度大于50 mm和Insall?Salvati指数大于1.2来诊断髌骨不稳，既能提高诊断的敏感性又能提高特异性，对早期诊断髌骨不稳有重要意义。
   

【参考】
  　　〔1〕 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨［M］.第3版，北京：人民军医出版社，2005,1848?1856.

　　〔2〕 王亦璁.膝关节外科的基础和临床［M］.北京：人民卫生出版社，1999,334?344.

　　〔3〕 李振宙，吴海山，鲁建淳.正常青年人髌骨高度及其形态学研究［J］.第二军医大学学报，2000,21（7）：7?8.

　　〔4〕 Dejour H,Waleh G,Nove?Josserand L,et al.Factors of patellar instability:an anatomic radiographic study［J］.Knee Stag Sports Traumatolo Arthrosc,1994,2:19?26.

　　〔5〕 Kujala UM,Osterman K,Kormano M,et al.Patellofemoral relationships in recurrent patellar dislocation［J］.J Bone Joint Surg（Br）,1989,71:788?792.

　　〔6〕 Schutzer SF,Ramsby GR,Fulkerson JP,et al.Computed tomographic classification of patellofemoral pain patient［J］.Orthop Clin North Am,1986,17:235?248.

　　〔7〕 Miller TT,Staten RB,Feldman F.Patellar height on sagittal MR imaging of the knee［J］.Am J Radio,1996,167:339?341.

　　〔8〕 Aglietti P,Insall JN,Cemlli G.Patellar pain and incongruence.I.Measurements of incongruence［J］.Clin Orthop,1983,217:217?224.

　　〔9〕 沈彬，王国庆，杨静，等.高位髌骨临床分级法的探讨［J］.中国矫形外科杂志，2000,7（2）:117?119.