腰椎峡部裂型滑脱症矢状位参数分析

              作者：贾俊峰，赵杰，陈志明，金根洋，袁建东，马辉，连小峰，李忠海

【摘要】  ［目的］探讨L5峡部裂型滑脱症病人腰骶部的矢状位参数的相关性及其临床意义。［方法］回顾2000年1月～2005年12月资料完整的L5峡部裂型滑脱症76例，男32例，女44例；年龄12～68岁，排除其他腰椎节段病变及下肢畸形，在包含双侧股骨头的腰椎站立位侧位片上测量腰椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）、骶骨水平角（SS）、腰骶角（LSA）及滑移度等参数，并与30例健康成人比较，用t检验比较滑脱病人与健康成人、轻度滑脱和重度滑脱病人各参数之间的差异，Pearson相关系数分析各参数间的相关性（P＜0.05）。［结果］根据Meyerding分类，轻度滑脱53例（Ⅰ、Ⅱ度），重度滑脱23例（Ⅲ、Ⅳ度）。腰椎滑脱患者的PI、LL、SS、LSA均较健康成人高，差别有统计学意义（P＜0.001）。重度滑脱病人的PI、LL、LSA均较轻度滑脱的病人高，差别有统计学意义（P＜0.001）。PI与滑移度、SS、LL及LSA有显著相关性，LSA与滑移度、SS与LL有显著相关性，但SS与滑移度无显著相关。［结论］骨盆的矢状位形态对滑脱的有直接影响，PI越大，发生滑脱的风险越大，PI、LSA越大，滑脱进展的可能性越大。

【关键词】  峡部裂滑脱； 骨盆入射角； 腰骶角； 矢状位

　　腰椎峡部裂型滑脱症是慢性腰腿痛的常见原因之一，80％以上发生在L5S1节段。由于L5椎体向前滑移，导致腰骶部矢状位形态发生改变〔1〕，且滑脱程度越重，这种改变越明显。脊柱和骨盆的矢状位形态对腰椎滑脱的发生有重要影响〔2〕，两者间确切关系仍不清楚。本文回顾2000年1月～2005年12月的76例L5峡部裂型滑脱症病人的资料，测量腰骶部的矢状位参数，并与30例健康成人比较，分析各参数之间的相关性及其在腰椎滑脱发展中的意义。
   
　　1  资料与方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　回顾2000年1月～2005年12月接受手术治疗的L5峡部裂型滑脱症的病人资料，入选标准：（1）L5峡部裂型滑脱，无其他腰椎节段病变;（2）影像资料完整，包含双侧股骨头的腰椎站立位侧位片。排除标准：（1）既往有脊柱手术史；（2）明显的下肢畸形；（3）创伤性、病理性峡部裂滑脱。符合入选标准的76例，男32例，女44例；年龄12～68岁，平均42岁。
   
　　选30例既往无脊柱、骨盆或髋关节疾病史，躯干和下肢体格检查正常的健康成人，男12例，女18例，年龄20～36岁，平均26.8岁。
   
　　1.2  术前检查
   
　　所有病人手术前均拍摄站立位L1～双侧股骨头的侧位X线片，以L4、5为投照中心。测量腰骶部的矢状位参数。（1）腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1上终板与S1上终板连线之间的夹角。（2）骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：S1上终板的垂线和S1上终板的中点与股骨头中心连线的夹角；若双侧股骨头不重叠，则取两股骨头中心连线的中点。（3）骶骨水平角（sacral slope，SS）：S1上终板与水平线的夹角。（4）腰骶角（lumbosacral angle，LSA）：L5下终板与S1上终板连线的夹角。（5）滑移度（Taillard法）（图1）。健康成人也测量相应的参数。所有测量由同一位医生采用Image?pro软件进行。

　　图1LSA、SS、PI测量示意图（略）

　　1.3  资料统计
   
　　健康成人与腰椎滑脱患者之间，以及轻度滑脱和重度滑脱患者之间参数比较采用t检验（P＜0.05），用Pearson相关系数分析各参数之间的相关性。
   
　　2  结果
   
　　健康成人与腰椎滑脱患者的矢状位参数见表1。腰椎滑脱患者平均滑移度为（39.4±4.7）％，骨盆入射角（PI）为（62.3±5.6）°，明显高于健康成人（43.5±4.3）°，差异有统计学意义（P＜0.001）。腰椎前凸角（LL）为（56.8±6.3）°，也远远大于健康成人（P＜0.001）。LSA及SS分别为（6.8±3.4）°和（42.5±4.2）°，与健康成人比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。
   
　　表3为滑脱病人各参数间Pearson相关系数分析结果，显示PI与滑移度显著相关（P＜0.001），即滑移程度越重，PI也越大。PI也与SS、LL及LSA有显著相关性（P＜0.001），LSA也与滑移度显著相关（P＜0.001），SS与LL有显著相关性（P＜0.01），但SS与滑移度无显著相关。

　　表1  健康成人与腰椎滑脱患者各矢状位参数（略）

　　*前凸为-，后凸为+

　　表2  轻度滑脱和重度滑脱患者各参数（略）

　　表3  Pearson相关分析（r值）（略）

　　*P＜0.001;#P＜0.01

　　3  讨论
   
　　在峡部裂滑脱中，有4％～5％的病人滑脱会进展〔3〕，峡部裂和椎体滑脱是与年龄和活动度相关的，滑脱进展最常见于青少年快速生长期，但滑脱的真实病程以及进展的危险因素目前仍不清楚。
   
　　从生物力学角度，对腰骶部的力学关系进行向量分析，腰骶部的形态对通过腰骶关节的力值起了决定性的作用。由于解剖结构的特点，下腰椎及其椎间盘要承受巨大的前移剪力，在正常情况下椎间盘与后柱结构一起共同维持节段的稳定性。椎弓峡部断裂时对抗该剪切力和维持局部平衡的结构被破坏。通过腰骶关节的前移剪切力就有可能导致滑脱的进展。有研究了腰骶部的相关参数在滑脱进展中的预测作用〔4、5〕。研究的参数有滑移角、滑移程度、腰椎指数、骶骨倾斜度、骶骨的形态以及L5S1椎间盘的状态，但没有任何一个参数显示与滑脱的进展有关，这些参数更多的与发育异常有关，实际上更可能是滑脱导致的继发改变，而不是滑脱的始发因素。
   
　　在矢状位上，躯干平衡于骨盆（骶骨）之上，通过双侧股骨头将重力传至双下肢。骨盆的形态对人体脊柱-骨盆的平衡有重要影响。Legaye等〔6〕发现骨盆入射角（PI）是骨盆的基础解剖参数，它决定了骨盆、骶骨与腰椎的关系，与腰椎前凸紧密相关。而且，PI对每个个体具有特异性和相对稳定性。儿童期PI保持相对稳定，从青春期迅速增加直到发育成熟，成年后PI数值保持不变〔7〕，PI与体位无关，不因病人站立、平卧或手术而改变。因而，PI是研究脊柱-骨盆矢状位平衡的较好的参数。而SS则是描述骨盆空间位置的相关性参数，它决定骶骨在矢状位上的方向，LL越大，SS也越大。在站立位上，人体通过腰椎前凸（LL）来适应骶骨向前的倾斜，为保持平衡，SS越大，LL也越大，通过腰骶关节的剪切力也越大，因而，可能导致滑脱的发生甚至进展。从本研究可以看出，滑脱病人的PI、LL、SS与健康成人比较差别有统计数意义；在轻度滑脱与重度滑脱病人之间，PI越大的病人，滑脱程度也越重。正常人的PI反应了髋关节位于L5正下方的解剖关系，随着腰椎滑脱程度的加重，人体矢状位平衡被破坏，为代偿这种改变，骨盆旋转，导致骨盆和骶骨逐渐垂直，髋关节向前移位超出腰骶关节，因而腰椎前凸增大，使得重力线仍在髋关节之上，建立新的平衡。腰骶角（LSA）反应了腰、骶椎之间的关系，正常情况下，LSA为前凸，L5发生滑脱后，随着骨盆的旋转，LSA前凸逐渐减小，甚至变为后凸，而且滑脱程度越重，LSA也越大。
   
　　成人轻度峡部裂滑脱一般较少进展，本组滑脱一般均不超过Ⅱ度。申勇等〔8〕报道42例成人峡部裂性腰椎滑脱患者，平均随访4.3年，11例出现滑脱进展，滑脱节段椎间盘高度降低10％～90％，认为滑脱的进展可能与椎间盘退变有关。Roman〔9〕推测成人峡部裂滑脱进展几乎一直与滑脱节段的椎间盘退变有关。故成人峡部裂滑脱加重最可能发生在40～60岁期间，因为退变椎间盘对向前剪力的抵抗能力此时明显减小，这样在腰椎峡部裂的病理基础上就可致椎体滑脱的潜在危险。
   
　　在对峡部裂型滑脱进行手术时，为了获得良好的效果，避免矢状位失衡，术前必须仔细评估病人的矢状位相关参数。Labelle等〔10〕比较了重度滑脱病人影像学测量与手术效果的关系，发现术后PI没有变化，但LL、LSA及矢状位平衡均有显著改善，并且LSA与手术效果相关。因而，手术成功的关键就是将L5重新置于S1之上，纠正LSA，恢复腰骶部力线，而不是仅仅矫正滑脱的度数。
   
　　总之，对腰椎峡部裂型滑脱症病人腰骶部的矢状位参数的研究，有助于明确各参数的在腰椎滑脱进展中的意义及对手术效果的影响，可更好的指导。
   

【文献】
  　〔1〕 Rajnics P,Templier A,Skalli W,et al.The association of sagittal spinal and pelvic parameters in asymptomatic persons and patients with isthmic spondylolisthesis［J］.J Spinal Disord Tech,2002,15（1）:24?30.

　　〔2〕 Labelle H,Roussouly P,Berthonnaud E,et al.Spondylolisthesis,pelvic incidence and sagittal spino?pelvic balance:a correlation study［J］.Spine,2004,29（18）:2049?2054.

　　〔3〕 Frennered AK,Danielson BI,Nachemson AL.Natural history of symptomatic isthmic low?grade spondylolisthesis in children and adolescents:a seven?year follow?up study［J］.J Pediatr Orthop,1991,11:209?213.

　　〔4〕 Marty C,Boisaubert B,Descamps H,et al.The sagittal anatomy of the sacrum among young adults,infants,and spondylolisthesis patients［J］.Eur Spine J,2002,11（2）:119?125.

　　〔5〕 Huang RP,Bohlman HH,Thompson GH,et al.Predictive value of pelvic incidence in progression of spondylolisthesis［J］.Spine,2003,28（20）:2381?2385.

　　〔6〕 Legaye J,Duval?Beauprere G,Hecquet J,et al.Pelvic incidence:a fundamental pelvic parameter for three?dimensional regulation of spinal sagittal curves［J］.Eur Spine J,1998,7（2）:99?103.

　　〔7〕 MacThiong JM,Laballe H,Berthonnaud E,et al.Sagittal alignment of the spine and pelvis during growth［J］.Spine,2004,29（15）:1642?1647.

　　〔8〕 申勇，吴华荣，苗成利，等.成人峡部裂性腰椎滑脱病理进展的初步探讨［J］.矫形外科杂志,2005,13（9）:697?699.

　　〔9〕 Roman Y.Progression of lumbosacral isthmic spondylolisthesis in adults［J］.Spine,2000,25（3）:342?347.

　　〔10〕 Labelle H,Roussouly P,Chopin D,et al.The importance of spino?pelvic balance after spinal instrumentation for high grade spondylolisthesis［R］.Presented at the Scoliosis Research Society Annual Meeting,Quebec City,September,2003.