腰椎管狭窄症下肢微循环改变及其意义

            作者：秦德安，张佐伦，李晓芳，刘峰

【关键词】  腰椎管狭窄症

    摘  要：［目的］探讨腰椎管狭窄症下肢微循环在不同情况下的改变及其意义。［方法］随机选择50例患者，用WX6型微循环诊断仪，在术前、术后7~10 d和3~6个月检测足母趾循环，结果与30例健康者比较，做均数q检验；病例组术前按跛行距离分0～100 m和300～400 m 2组，比较2组微循环指标，做均数t检验。［结果］病例组术前与对照组、术前与术后，各指标均有显著性差异（P＜001），术后7~10 d和3~6个月与对照组比较，均无显著性差异（P＞005）。其中以血液流态改变最灵敏。［结论］交感神经功能紊乱致下肢微循环障碍是腰椎管狭窄症间歇性跛行原因之一，术后下肢微循环及症状改善明显，微循环检测可作为腰椎管狭窄症术前诊断和术后疗效评价的客观手段。

   关键词：腰椎管狭窄症；  间歇性跛行；  下肢；  微循环；  交感神经

     Abstract：［Objective］To discuss the changes and clinical significance of microcirculation in lower limbs in patients with lumbar canal stenosis under different circumstances［Method］Prospectively,randomly,the nail fold microcirculation of the big toe in 50 patients were investigated with WX6 microcirculation instrument before and after operation at 7~10 days and 3~6 monthsThe averages were compared with that of 30 healthy persons with q testTwo groups were defined according to the claudication distance as 0～100 meter and 300～400 meter and testedThe averages were analyzed with t test［Result］There were statistically significant differences between the patients group and the healthy group and before and after surgery（P＜001）No significant differences existed among that of the healthy at 7～10 days and 3~6 months after operation（P＞005）The most significant change was the form of blood flow［Conclusion］The dysfunction of sympathetic nerve resulting from lumbar canal stenosis will impair the microcirculation of lower limbs and aggravate intermittent claudicationThe operation will improve the microcirculation and alleviate the symptoms significantlyThe microcirculation test in lower limbs can serve as an objective method for the preoperative diagnosis and postoperative assessment for therapeutic efficacy

   Key words：Lumbar canal stenosis;  Intermittent claudication;  Limb microcirculation;  Sympathetic nerve

   神经源性间歇性跛行是腰椎管狭窄症的特征性表现，其机理多为腰椎中央管或神经根管狭窄压迫神经根或马尾，造成神经微循环障碍，当行走或活动时神经缺血缺氧加重，出现下肢疼痛、无力、发凉等症状。作者认为椎管内神经微循环的改变，使自主神经功能紊乱，影响下肢微循环，可能是神经源性跛行的原因之一。关于腰椎管狭窄下肢微循环改变的报道很少，作者通过前瞻性研究正常人和腰椎管狭窄症患者术前、术后下肢微循环的改变，探讨神经源性间歇性跛行的病理机制。该病症状多体征少，通过研究为术前诊断和术后评价提供客观依据。

   1  资料与方法

   11  一般资料

   从2001年3月~2003年12月，选择腰椎管狭窄症间歇性跛行患者50例作为病例组，年龄52～70岁，平均658岁，单节段狭窄9例，其余为2～5个节段狭窄；选择健康人30例作为对照组，年龄46~68岁，平均615岁。性别不限，所有个体均通过常规检查和足背动脉搏动排除糖尿病、高血压、严重贫血和外周血管疾病。病例组通过腰椎CT进一步排除腹主动脉钙化。2组年龄无显著性差异，检查前后3 d未使用影响循环的药物。

   12  方  法

   用WX6型微循环定量诊断仪，室温20～25 ℃，平卧位检测足母趾甲皱微循环，观察管袢形态、血液流态及袢周状态等。测左足为对照组，病例组测左足或症状严重侧。病例组分别于术前、术后7～10 d和3～6个月检测，术前、术后检测同一趾，手术采用腰椎管单纯减压者16例，减压并内固定者34例。所有个体重复检测3次，取其平均值，按照田氏加权积分法判定〔1〕。术前按引发疼痛和跛行的最大行走距离，将患者分为2组，不能行走和行走距离≤100 m为最严重组，300～400 m为症状最轻组，按以上方法检测2组各指标。

   13  统计学方法

   所有数据均以均数±标准差表示，用SPSS100成组设计两样本均数t检验和多个样本均数q检验。P＜005认为差异有显著性。

   2  结  果

   对照组和病例组术前、术后7～10 d和3～6个月母趾甲皱微循环各指标检测结果如表1，对各组的检测结果采用多个样本均数两两比较q检验，结果如表2，显示所有指标Ⅰ和Ⅱ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅱ和Ⅳ间有非常显著性差异（P＜001），Ⅰ和Ⅲ、Ⅰ和Ⅳ、Ⅲ和Ⅳ间无显著性差异（P＞005），即病例组术前微循环与对照组比较明显不同，术前与术后7～10 d和3～6个月比较明显不同，术后与对照组比较无明显差异。症状最严重组和最轻组母趾甲皱微循环结果如表3，采用成组设计两样本均数t检验，显示微循环管袢形态和袢周状态无显著性差异，而血液流态和总积分有显著性差异，血液流态随症状严重程度不同而不同。表1  对照组和病例组不同情况下母趾甲皱微循环积分值（x-±s，分）

   3  讨  论

   脊神经为混合性神经，在椎管内由感觉、运动及植物神经纤维组成，穿出椎间孔后，植物神经即离开脊神经。植物神经中支配微血管收缩的主要是交感神经，交感神经对下肢微循环的影响日益受到重视，交感神经切断术已用于血栓性脉管炎〔2〕和雷诺氏病〔3〕，截瘫病人由于下肢失神经支配致血管扩张〔4〕，Yamamoto（1985）首先通过温度体积描记术和热电偶技术研究了腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症患者下肢血流情况，认为椎管减压术后温谱图和动脉血流恢复正常，Onda（2004）动物试验显示慢性马尾压迫在腰交感神经切断后神经血供增加〔5〕；Chosa（2005）利用反射比分光光度计测量腰椎管狭窄症患者下肢血红蛋白氧饱和度和血红蛋白浓度，显示在椎管减压术后两者均恢复正常水平〔6〕。国内少有这方面的研究〔7〕。

   作者利用微循环定量诊断仪检测腰椎管狭窄症患者足母趾甲皱微循环在术前、术后7~10 d和3～6个月的改变，与对照组比较发现，病例组术前与对照组、术前与术后，各指标均有显著性差异，而术后7～10 d和3～6个月与对照组比较，均无显著性差异。正常的毛细血管呈发夹状，观察到的病例组微循环改变以血液流态异常为主，主要表现为血流速度减慢，呈粒流或粒缓流，有不同程度的红细胞聚集；部分患者袢周有渗出，血色暗红；同时观察到管袢数目稀少、畸形〔8〕。认为椎管狭窄病人因植物神经功能紊乱，存在潜在的下肢微循环障碍，并在行走或活动时加重，阻碍了组织与血液间的物质交换和新陈代谢，局部代谢产物堆积，各种痛性介质增多，产生疼痛：经过手术减压神经后，微循环明显好转，其中血液流态改善最为明显，血流速度明显加快，大多数呈现粒线流状，流态积分值明显降低，袢周状态也有较明显改善，袢周状态清晰，总积分值下降，外周微血管扩张，血流阻力下降，这就使微血管内外能充分进行物质和能量交换，提高了细胞携氧能力，加速了局部代谢产物的排出，从而临床症状缓解或消失。因此，作者认为神经源性跛行是神经根和交感神经共同所致的潜在的下肢微循环的改变，而血管源性跛行是大中血管所致的明显的下肢循环障碍。

   研究发现，术后7~10 d检测结果比对照组略有降低，在排除麻醉、手术创伤、失血、药物等影响后，考虑为减压术后早期下肢微血管缺血再灌注（ischemia／reperfusion）和扩张所致。检测术后3～6个月门诊随访的37例，结果比术后7～10 d升高，并略高于对照组，考虑微循环再灌注消失和部分复诊病人症状未明显缓解（样本差异）所致。症状最严重组和最轻组比较，管袢形态和袢周状态积分无显著性差异，而血液流态和总积分有显著性差异，说明血液流态是其中改变最灵敏快速的指标。静息状态下检测难以真正反映症状严重程度和微循环的相关关系，需要进一步在行走引发症状之后检测比较。Chosa研究显示跛行距离和血红蛋白氧饱和度并无明显相关性〔6〕。

   研究显示，下肢微循环障碍是腰椎管狭窄症间歇性跛行的原因之一，并可能是引起疼痛和跛行的最直接原因和最终环节，在手术减压后微循环改善进而症状缓解或消失。临床上一些患者经过椎管内硬膜外神经阻滞或活血化淤等保守治疗后，虽然椎管狭窄仍然存在，但疼痛和冷感缓解，也说明微循环在间歇性跛行中有一定作用。微循环检测已广泛用于脑皮质、肠粘膜、皮肤、内脏和指趾端末梢循环的检测，可作为椎管狭窄症术前诊断和术后疗效评价的客观手段，其中以血液流态最为灵敏。

   ：

   〔1〕  田牛，主编.临床微循环检查手册［M］.北京：医药科技出版社,1992，2022.

   〔2〕  Bozkurt AK,Besirli K,Koksal C,et al.Surgical treatment of Buergers disease［J］.Vascular,2004,12（3）:192197.

   〔3〕  Zhao J,Dong GX,Luan JY.Experience in treatment of Raynauds syndrome by chemical thoracic sympathectomy［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2003,83（22）:19431945.

   〔4〕  Olive JL,McCully KK,Dudley GA.Blood flow response in individuals with incomplete spinal cord injuries［J］.Spinal Cord,2002,40（12）:639645.

   〔5〕  Onda A,Yabuki S,Iwabuchi M,et al.Lumbar sympathectomy increases blood flow in a dog model of chronic cauda equina compression［J］.J Spinal Disord Tech,2004,17（6）:522525.

   〔6〕  Chosa E,Sekimoto T,Kubo S,et al.Evaluation of circulatory compromise in the leg in lumbar spinal canal stenosis［J］.Clin Orthop Relat Res,2005,（431）:129133.

   〔7〕  李风美，刘洪菊.手法治疗腰椎间盘突出症对下肢微循环影响的观察［J］.中国微循环,2003，7（3）：166.

   〔8〕  徐宾，蒋玉红，范希文，等.SPR治疗脑瘫手术前后上肢微循环变化的观测［J］.中国矫形外科杂志,2004，12（19）：14681470.