骨盆环重建内固定治疗不稳定骨盆骨折

             作者：刘建军，李大廉，李玉华，赵军华，王敏，黄志远，欧阳林蔚，盛斌

【关键词】  骨盆环重建

    摘  要：［目的］探讨切开复位骨盆环重建内固定不稳定性骨盆骨折的效果。［方法］17例骨盆骨折按Tile分类确定为不稳定性，对前、后环严重损伤者行前路、后路或联合入路复位固定重建骨盆环，合并脏器损伤Ⅰ期修补处理。［结果］随访13例，平均随访15个月。骨折愈合骨盆环无畸形，下地行走，无腰腿痛及步态异常。［结论］不稳定性骨盆骨折手术内固定，重建骨盆环方法恢复解剖关系，合并内脏损伤，Ⅰ期处理，疗效满意。

   关键词：骨盆环重建；  内固定；  不稳定性骨盆骨折

   骨盆骨折是创伤中常见的严重损伤。传统上对骨盆骨折多采取保守治疗，如骨盆悬吊、骨牵引、石膏固定等，致残率高。尤其是不稳定性骨盆骨折，髋痛、下肢短缩、步态异常、功能障碍等后遗症更是常见。许多研究发现内固定治疗骨盆环骨折比外固定及保守治疗方法好。本科自2001年以来，采用手术内固定骨盆环重建治疗不稳定骨盆骨折17例，疗效满意。

   1  临床资料

   11  一般资料

   17例中，男11例，女6例；年龄19~53岁，平均29岁。车祸伤11例，高处坠落伤4例，重物砸伤2例，合并尿道损伤6例，睾丸破裂1例，膀胱破裂3例，坐骨神经损伤1例。入院时间伤后1 h~24 d。全部病例拍摄X线片及CT扫描，6例行CT三维重建。骨折类型按Tile〔1〕分类：B1 4例，B2 2例，B3 1例；C1 5例，C2 2例，C3 3例。

   2  治疗方法

   21  早期给予抗休克并积极处理危及生命的合并伤，术前常规骨牵引，13例伤后6~12 d，生命体征稳定后行骨折内固定手术；3例合并膀胱破裂者，积极抗休克，急诊手术内固定，1期修补破裂膀胱；1例外院治疗24 d后转入本院，伤后26 d手术。

   22  依据术前CT扫描及三维重建，了解骨折类型，选择手术入路及固定方式。耻骨支骨折、联合分离者，采用腹股沟或耻骨联合上弧形切口重建钢板镙钉内固定；合并髋臼、髂骨骨折，可行髂腹股沟切口，钢板镙钉内固定；骶骨骨折、骶髂关节脱位，则在髂嵴后部外缘切口，复位后，“C”臂X线机引导下垂直于髂骨外板钻入2枚细克氏针至S1椎体，位置满意后拔导针，沿导针方向拧入松质骨镙钉至S1椎体中央。

   3  结  果

   17例中随访13例，时间6~28个月，平均随访15个月。骨折愈合，骨盆环无畸形，下地行走，无腰腿痛。采用Matta法，测量双下肢，即在正位骨盆平片上测量从垂直于骶骨长轴线的横线到两侧股骨头上缘高度的差距。9例术前下肢短缩者，术后测量短缩0~8 mm，平均为2 mm。本组1例，合并膀胱破裂、尿道断裂者，术后6周，因假性动脉瘤破裂出血，窦道形成，后经手术切除修补，伤口愈合。其他无1例感染。

   病例：男，30岁，车祸伤2 h入院。检查：骨盆挤压分离试验（+），骨擦感（+），耻骨联合上及阴囊皮肤明显发绀，肿胀。导尿为全程肉眼血尿，骨盆X线片及CT扫描示：双耻骨上下支骨折，耻骨联合分离，左髂骨骨折。诊断为：不稳定型骨盆骨折（双耻骨上、下支骨折，耻骨联合分离，左髂骨骨折），后尿道断裂。入院后积极抗休克，全麻下急诊手术，I期行尿道会师及骨盆骨折内固定术。术后一般情况好，住院3个月，治愈出院（图1、2）。

   4  讨  论

   41  骨盆骨折所受暴力大，伤势重，合并伤多，病情复杂，其死亡率达10％左右。因此，骨盆骨折的早期抗休克及合并伤的防治已引起广泛重视。骨盆除作为骨盆内外诸肌之起点和保护盆腔脏器外，主要是借其弓形结构，在站立或坐位时支持体重，起着十分重要的承上启下的载荷作用。以往对骨盆骨折，除耻骨联合明显分离外，多主张非手术。非手术治疗，尤其对不稳定性骨盆骨折，由于复位不良，致骨折畸形愈合，骨盆环扭曲变形，从而影响骨盆生理负荷的传递并使后遗症发生率明显增高，包括下肢短缩、疼痛步态异常等。因此多数学者建议手术内固定，将骨盆恢复到接近正常的解剖状态，降低后遗症的发生。       图1术前X线片示双侧耻骨上下支骨折耻骨联合分离

   图2术后1个月X线片示耻骨支耻骨联合钢板固定42  骨盆骨折多为高能损伤，常合并有腹腔脏器如膀胱、尿道、直肠等损伤及失血性休克。在合并伤的处理上，在可能情况下，急诊手术，复位固定骨盆骨折，作者认为同时处理脏器损伤骨折更易解剖复位，可避免二期再次切开行骨折固定，也为脏器修补后创造良好的恢复条件。从而有效地提高了抢救成功率，降低了后遗症的发生率。

   43  不稳定性骨盆骨折，常有多处骨折、脱位并存，术前通过骨盆CT扫描或三维重建，明确骨折类型，选择最佳手术入路和内固定方式，对保障手术的顺利完成十分重要。

   431  双耻骨损伤，可采用腹股沟或耻骨联合上弧形切口，常规游离精索及股动脉鞘，行“桥下”操作，少数骨折波及无名区或髋臼者，尚需进一步切断髂腰肌。术毕后予以缝合。

   432  伴有后环损伤或骶髂关节脱位者，可采用“人”字形切口，即沿髂后上棘向耻骨联合切口，另从髂前上棘向大粗隆切开，整个切口呈“人”字形，此一切口，可广泛显露骨盆半侧前后壁，对于髋臼也可处理。但此切口损伤较大。

   433  对后环损伤，旋转或垂直不稳者，可酌情行前后同时固定，前方用骶髂关节钢板固定，后方采用骶骨钉固定。对不稳定性骨盆骨折，采用手术前、后环同时固定重建骨盆环〔2〕，本文17例达到了满意的复位和稳固的固定，疗效满意。

   5  总  结

   对不稳定性骨盆骨折，包括前、后环严重损伤者，行前路、后路或前后联合入路复位钢板固定，重建骨盆环，恢复解剖关系。同时探查合并损伤，加以处理，可有效地控制出血，为脏器损伤修补后创造良好的恢复条件。最大程度恢复骨盆环功能，降低后遗症的发生率。

   ：

   〔1〕  滕红林，谭军，贾连顺,等.骨盆骨折Tile分类与患者早期输血量之间的关系［J］.矫形外科杂志，2002,9（5）：435438

   〔2〕  宋连新，张英泽，潘进社，等.垂直不稳定骨盆骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2000,7（1）：1112