四肢长骨恶性肿瘤并发骨折的手术时机及方法

          作者： 李东升，张志勇，黄满玉，冯 峰，古建立  

【关键词】  病理骨折

    摘  要：［目的］探讨四肢长骨恶性肿瘤并发骨折的手术时机及手术方法。［方法］回顾1996年6月～2003年10月收治的四肢长骨恶性肿瘤并发骨折17例，其中骨肉瘤4例，骨巨细胞瘤3例，尤文氏肉瘤1例，造釉细胞瘤1例，骨转移瘤8例。采用Ⅰ期外固定并化疗，Ⅱ期瘤段切除重建术4例；Ⅰ期行肿瘤病灶清除功能重建术11例；Ⅰ期截肢1例，Ⅱ期截肢1例。［结果］随访时间12～88个月，原发性恶性肿瘤9例中，肺转移死亡2例，其中1例局部复发；骨转移瘤8例中，死亡4例，其中1例局部复发。［结论］化疗敏感的原发恶性肿瘤并发骨折主张优先考虑Ⅰ期外固定并化疗，Ⅱ期瘤段切除重建；化疗不敏感的骨巨细胞瘤及骨转移瘤并发骨折应Ⅰ期行病灶清除功能重建。

   关键词：骨肿瘤；  四肢长骨；病理骨折；  /外科手术

   Abstract：［Objective］To study the methods and opportunity of operation for the malignant tumor intercurrent fracture of extremity［Method］Seventeen cases of malignant tumor intercurrent fracture of extremity were reviewed in our hospital from June 1996 to October 2003 in the study,which included osteosareoma 4 cases,giant cell tumor 3 cases,ewing tumor 1 case,ametoblastoma of bone Ⅰ case,bony metastases 8 eases4 cases treated with exterior fixation and chemotherapy in Ⅰ P（period）and reconstruction alter tumor cutting in ⅡP（period）,11 cases treated tumor eliminate and reconstruction in Ⅰ P（period）One case amputed in Ⅰ P（period）and 1 case amputed in Ⅱ P（period）［Result］All patients treated had been followed up from 12 to 88 monthsOne case occurred local rccurrreneeand 2 cases died because of lung metastases in the 9 cases of primary malignant tumorWhile 1 case occurred local reecurrenee and 4 cases died in the 8 cases of metastasis malignant tumor［Conclusion］For the primary,malignant tumors with fracturewhich were sensitive to chemotherapy,should first take into account to exterior fixation and chemotherapy inⅠ P（period）and reconstruction after tumor cutting in ⅡP（period）,while for the insensitive giant cell tumor and bony metastases with fracture should be treated with tumor eliminate and reconstruction in ⅠP（period）

   Key words：Bone tumor;  Extremity long bone;  Pathological fracture;  Fracture;  Therapy/Surgery

   四肢长骨发生肿瘤后，由于负重或外力作用常常造成病理骨折，其治疗难度增大。不同的外科处理方法，预后差别较大，不恰当的处理可能导致严重后果。1996年6月～2003年10月，本院收治各类并发骨折的四肢长骨恶性肿瘤17例，根据肿瘤性质和骨折类型等，采用不同的治疗方法。本文通过回顾性分析，探讨骨恶性肿瘤并发骨折后的手术时机、手术方法。

   1  临床资料与方法

   11  一般资料

   本组共17例，男性12例，女性5例；年龄15～79岁。其中骨肉瘤4例，骨巨细胞瘤3例，尤文氏肉瘤1例，造釉细胞瘤1例；肢体骨转移瘤8例，包括乳腺癌转移3例，肺癌转移2例，肾癌转移1例，胃癌转移1例，来源不明者1例。

   12  骨折移位情况

   轻度移位5例（骨皮质断裂，无明显移位），中度移位3例（移位不超过骨直径1／4），重度移位9例（移位，成角，短缩畸形等）。

   13  肿瘤发生部位

   发生于股骨上端9例，股骨干2例，股骨下端2例，胫骨上端2例，肱骨干2例，骨折多集中股骨上端部位。

   14  治疗方法

   141  Ⅰ期外固定并化疗，Ⅱ期行瘤段切除重建术

   先期外固定并化疗，根据骨折部位，选择石膏固定、夹板固定，或牵引固定，骨折愈合后，行肿瘤瘤段切除，选择人工假体置换或异体骨复合人工关节置换。

   142  Ⅰ期行肿瘤病灶清除功能重建术

   根据病理骨折发生部位，移位情况，肿瘤性质等，选择肿瘤刮除灭活内固定，或人工假体置换，或吻合血管的自体腓骨、髂骨移植重建（图1、2）。

   143  截肢术

   包括骨折后立刻Ⅰ期截肢及Ⅰ期外固定并化疗，效果不理想者Ⅱ期截肢。       图1男性，49岁，右股骨上段骨肉瘤并骨折  aX线显示转子下溶骨性破坏并骨折；b、cMRI显示化疗3个周期后肿瘤外科边界清楚；dⅡ期瘤段切除异体骨复合人工假体置换术后  图2男性，59岁，左股骨上段转移癌并骨折  aX线显示转子下溶骨性破坏并骨折；bⅠ期给予肿瘤刮除，复位内固定并骨水泥填充  Fig 1male,49y,osteosarcoma intercurrent fracture in right proximal femur  aThe film of dissolve bony destroy at lowerrotor in Xray;b,cThe tumor boundary became clarity after 3periodchemotherapy in MRI;dThe film of tumor cutting and variant bony graft and prosthesis replacement in Xray  Fig 2male,59y,bony metastases intercurrent fracture in left proximal femur  aThe film of dissolve bony destroy at lowerrotor in Xray;bThe film of tumor curettage and interior fixation and prosthesis replacement in Ⅰ P（period）in Xray

　　2  结  果

   所有患者均接受随访，随访时间1 a～7 a 4个月。原发骨恶性肿瘤9例中，行Ⅰ期外固定并化疗，Ⅱ期瘤段切除重建术4例，其中骨肉瘤3例，尤文氏肉瘤1例，术后肿瘤复发1例，并发生肺、肾转移；Ⅰ期行肿瘤瘤段切除重建术3例，均为骨巨细胞瘤，术后未有复发；行Ⅰ期截肢1例，系造釉细胞瘤多次复发后骨折；Ⅰ期外固定并化疗，Ⅱ期截肢1例，系股骨上段骨肉瘤，术后出现肺转移死亡1例。骨转移瘤8例中，Ⅰ期行肿瘤病灶清理、骨水泥填充、带锁髓内钉固定2例，Gamma钉固定4例，术后死亡3例，其中局部复发1例，瘤段切除、人工假体置换2例，术后死亡1例。

   3  讨  论

   对于四肢长骨的原发恶性肿瘤特别是骨肉瘤并发骨折，可能造成肿瘤的扩散，根据Enneking外科分期属于Ⅱ b期，上需行根治性截肢，是保肢的禁忌证。近年，随着新辅助化疗的广泛开展，Ⅰ期外固定结合化疗可使骨折愈合，肿瘤组织钙化，体积缩小，周围组织水肿消退，形成完整的肿瘤包壳，外科边界清楚，使得广泛的局部切除成为可能。杨荣利等〔1〕报告13例骨肉瘤病理骨折Ⅰ期应用石膏外固定或牵引制动并化疗，9例化疗敏感者Ⅱ期行保肢治疗，3例化疗不敏感者Ⅱ期截肢治疗。Abudu A等〔2〕报告41例骨肉瘤病理骨折Ⅰ期外固定并化疗，Ⅱ期27例保肢；本组骨肉瘤3例，尤文氏肉瘤1例，病理骨折后给予Ⅰ期外固定并辅助化疗2～3个周期，Ⅱ期3例行人工假体置换，1例行异体骨复合人工关节移植，术后继续给予化疗。结果1例在术后2 a 4个月复发并发生肺、肾转移死亡，其余3例经3～5 a随访均未见复发、转移。作者认为，四肢恶性肿瘤发生病理骨折后行保肢术是可行的，但应严格掌握其适应证：（1）骨折后肿瘤组织未侵及重要血管和神经；（2）肿瘤组织对放化疗敏感，治疗后能形成良好的外科边界；（3）肿瘤组织为单发病灶，或多发病灶能在一期手术中全部切除，并能重建肢体功能。对于骨折后移位严重，肿瘤细胞扩散范围广泛者根治性截肢应为首选。本组1例造釉细胞瘤因系多次手术后复发并发骨折而Ⅰ期截肢，1例骨肉瘤因对化疗不敏感，肿瘤外科边界不清而Ⅱ期截肢，术后因肺转移死亡。

   骨巨细胞瘤是一种侵袭性较低的恶性肿瘤，发生病理骨折后是待骨折愈合后Ⅱ期手术，还是立刻Ⅰ期手术及采取何种手术方法学术界有不同意见，杨迪生等〔3〕认为此类病例应立即手术，对比病损内处置与整块切除治疗，认为有效的病损内处置仍应作为首选。作者认为骨巨细胞瘤并发骨折后在治疗上不论病理分级如何，均应采取更彻底的肿瘤边缘切除或广泛切除为宜，病损内处理复发率较高，本组采用Ⅰ期瘤体切除，吻合血管的自体髂骨腓骨联合移植术1例，Ⅰ期瘤段切除，人工假体置换1例，吻合血管的腓骨头移植重建1例，术后均未复发且功能良好。

   四肢长骨转移瘤多发于股骨和肱骨近端，特别是股骨近端，对于这类病人，由于预期生命较短，手术的目的是缓解疼痛，最大限度的恢复肢体功能，提高生活质量，治疗上不需考虑骨折愈合问题，病人应在骨折后尽早Ⅰ期手术治疗，对此国内外学者认识较为一致〔1、4、5、6〕。本组有2例行瘤段切除，人工假体置换术，其中1例于术后1 a 3个月死亡。假体置换具有肿瘤切除相对彻底，复发率低，功能良好的优点，是近关节部位骨转移瘤的治疗首选。本组另有2例应用肿瘤刮除、带锁髓内钉加骨水泥固定，4例股骨转子部肿瘤应用Gamma钉加骨水泥固定，术后3例死亡，其中1例出现局部复发，这种带锁钉加骨水泥固定不仅固定牢固，而且肿瘤复发后仍可保持肢体长度和连续性。

   总之，对于四肢长骨恶性肿瘤并发骨折的处理和治疗，需要根据骨折发生的部位，骨折移位的程度，骨质破坏情况，对周围软组织累及情况，以及原发肿瘤的性质等进行综合考虑，选择适当的手术时机，手术方法，进行个性化治疗。作者认为：化疗敏感的原发恶性骨肿瘤并发骨折应优先考虑Ⅰ期外固定并化疗，Ⅱ期瘤段切除重建，化疗不敏感的骨巨细胞瘤及骨转移瘤并发骨折应Ⅰ期手术重建。

   ：

   〔1〕  杨荣利，郭义，徐万鹏，等.68例骨肿瘤致病理骨折的治疗［J］.肿瘤临床，2004，31（11）：620623.

   〔2〕  Abudu A,Sferopoulos NK,Tillman RM.The surgical treatment and outcome of pathological fracture in localized osteosarcoma［J］.J Bone Joint Surg,1996,78（5）:694698.

   〔3〕  杨迪生，严世贵，范顺武，等.病损内处置与整块切除治疗邻膝关节骨巨细胞瘤的比较观察［J］.中国矫形外科杂志，1999，6：565567.

   〔4〕  姚长海，侯树勋，刘汝落，等.肢体肿瘤所致病理性骨折的早期诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，1999，19（7）：418420.

   〔5〕  刘继中，李明全，王臻，等.股骨近端肿瘤合并病理骨折的手术治疗［J］.肿瘤防治研究，2002，29（1）：6264.

   〔6〕  Aaron AD.Treatment of metaststic adenocarcinoma of the pelvis and the extremities［J］.J Bone Jine Surg（am）,1997,79（7）:917932.