踝关节骨折的手术及康复治疗
【关键词】 踝关节
摘 要：［目的］踝关节骨折的手术及康复方法及效果。［方法］自1999年1月～2004年10月共手术治疗踝关节骨折患者126例，男81例，女45例，平均年龄36岁。根据DanisWeber分类，A型12例，B型86例，C型28例。采用BairdJackson系统评价临床疗效，随访1~5 a，平均18个月。［结果］优65例(52％)，良44例(35％)，可11例(9％)，差6例(5％)，优良率为8651％。［结论］手术治疗可取得满意的解剖复位，结合康复治疗可取得更好的临床疗效。其中手术时机、骨折分型、手术方法及康复治疗对于踝关节骨折的远期疗效十分重要。
关键词：踝关节； 骨折； 内固定术； 康复
Abstract：［Objective］To evaluate the surgical techniques,rehabilitation and the results of internal fixation performed for ankle joint fracture［Method］One hundred and twentysix patients with ankle joint fractures were treated with open reduction and internal fracture According to the DanisWeber classification,there were 12 cases of type A, 86 cases of type B, 28 cases of type CThe followup interview period varied from one year to five years,with an average of eighteen months［Result］The number of patients whose results was better, good, fair and poor was 65, 44, 11 and 6The total percentage of good to better clinical results was 8651%［Conclusion］Operative treatment and rehabilitation may provide satisfactory fracture reduction and clinical results for ankle joint fractureThe opportunity selection,correct fracture pattern estimation, proper internal fixation and rehabilitation are important to achieve better long term results
Key words：Ankle joint; Fracture; Internal fixation; Rehabilitation
踝关节骨折是创伤骨科常见的骨折之一，因其为关节内骨折，所以精确的解剖复位、坚强的内固定以及系统的康复练习是治疗踝关节骨折、最大限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在［1］。本科自1995年1月～2003年1月共手术治疗踝关节骨折患者126例，总体临床效果满意，现将治疗方法及疗效总结如下。
1 材料与方法
11 一般资料
本组126例手术患者，男81例，女45例。 年龄16～68岁，平均36岁，其中内踝骨折11例，外踝骨折18例，双踝骨折61例，三踝骨折36例。开放性骨折伴脱位26例。按DanisWeber分类， A型12例，B型86例，C型28例。受伤原因：扭伤64例，高处坠落24例，汽车肇事17例，其它21例。
2 治疗方法
21 术前处理
手术时间为伤后4 h~14 d，平均57 d。对无皮肤擦伤、张力性水疱及软组织条件允许的患者尽早手术。暂不能手术的患者以U型石膏托固定，置小腿于Braun架上，同时抗炎、消肿治疗，直至条件允许再行手术。术前摄X线正侧位片(图1)，必要时行三维CT检查了解关节面的骨折情况。
22 手术方法
硬膜外麻醉，常规使用止血带。内踝采用标准内踝切口；外踝采用腓骨后缘纵行切口；如需显露后踝，则将内踝的切口延长，向后剥离就可以达到后方的骨折线。骨折的整复顺序依次为：后踝、内踝、外踝和下胫腓韧带。后踝和内踝骨折可以采用松质骨螺钉与骨折线垂直固定［2］；也可以采用半螺纹空心螺钉，骨折复位后先行导针固定摄片，达到解剖复位直接沿导针拧入螺钉固定；内踝骨折也可以使用可吸收螺钉固定。外踝骨折根据骨折线与外踝尖端的距离，采用克氏针、螺钉或半管形及1／3管形钢板固定。后踝的固定与否由骨折线累及关节面的大小决定：如果骨折块较小，对功能没有影响，可以不固定；如果骨折线累及关节面15％～25％，根据术中内踝和外踝骨折的复位情况选择是否固定；如果超过25％，则必须固定。对于合并下胫腓关节分离的患者，以1枚长皮质骨螺钉在距关节面2 cm处自腓骨向胫骨三皮质固定，如腓骨骨折行钢板固定，也可以利用其中的钢板孔直接复位、固定下胫腓关节(图2)。
23 术后康复
术后石膏托固定于功能位，下肢抬高，自第2 d开始肌肉等张舒缩练习，自主活动足趾和膝关节，15～30 min／次，3～4次／d。术后1周开始行红外线辐射器照射，灯距30 cm，时间30 min，2次／d，10 d为1个疗程。术后3周开始热水浴，温度40℃左右，2次／d，每次30 min，之后抬高肢体30° 15 min。于石膏拆除后采用，待12～18周拔除骨圆钉后，将病人移至功能训练房， 利用JKD型CPM被动锻炼踝关节背伸，跖屈运动，3次／d，30 min／次，此期不易超负荷活动，以免将后踝骨片再次撕脱，活动范围以患者能耐受为度。定期拍片复查骨折愈合情况，一般8周即可扶拐逐步负重，直至骨折完全愈合。固定下胫腓关节的螺钉应在负重前取出以免发生疲劳折断。
3 结 果
本组手术患者随访时间1~5 a，平均2a 6个月。骨折愈合时间为13～18周。随访根据BairdJackson系统进行疗效评定，内容包括：疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、活动范围、X线测量等。评分为优95例，良62例，可18例，差7例，优良率为8626％。术后合并症包括：切口感染4例，均发生在外踝开放性骨折。3例经切口换药愈合，1例发生钢板外露，术后8周取出钢板，再改行石膏固定1个月。下胫腓关节固定16例，发生螺钉断裂1例。无骨折不愈合及畸形愈合发生。
4 讨 论
踝关节为人体最大的负重屈戍关节，局部缺乏软组织保护。运动时踝关节所支撑的重量为体重的6～8倍。在身体失衡的情况下，极易发生踝部损伤甚至骨折。无论何种类型骨折，均要求胫骨下端踝穴与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽的形态，达到解剖复位［3］。
41 内固定物的选择
踝关节骨折视具体情况一般采用螺钉、克氏针或张力带及钢板固定［4］。近几年，钛合金的螺钉、钢板和可吸收螺钉的应用广泛，具有相容性好和自行吸收等优点，避免了二次手术。对于内踝骨折，早期的患者多使用螺钉，复位后需要以巾钳固定，但巾钳可能造成骨折片的劈裂，或者影响螺钉的拧入位置。现在多采用空心螺钉，与骨折线垂直的方向转入导针，摄片见骨折位置良好，直接拧入空心螺钉固定，也可加用垫片或是增加1枚螺钉，能更好的对骨折块加压、防止旋转。外踝骨折使用1／3管型钢板可以达到更好的疗效，如果外踝的骨折线距尖端较近，使用钢板时应至少保证远端的2枚螺钉固定，注意螺钉的尖端不能穿出外踝的内侧，以免影响术后功能。
42 后踝骨折的处理
后踝骨折是否需要切开复位和固定主要根据骨折块的大小及位置。如果后踝骨折累及关节面超过25％，则必须行切开复位内固定术，以减少因踝关节面不平整而导致创伤性关节炎的可能。经验证明，因为存在距骨对胫骨后唇的直接撞击，尽管在腓骨解剖复位后，后踝骨折也不可能达到满意复位。后踝骨折于直视下将其复位，细克氏针临时固定，如术中摄片满意，则沿导针拧入半螺纹的松质骨螺钉固定，远端螺纹超过骨折线达到加压的作用。后踝骨折的复位好坏将直接影响术后疗效。本组7例疗效差的患者中，5例存在后踝的粉碎性骨折，无法完全解剖复位，以至于术后效果较差。
43 下胫腓关节分离的处理
Bonnin［4］认为下胫腓关节间隙>3 mm考虑为下胫腓关节分离，这种损伤通常在术前摄正侧位和Mortise位片并与对侧比较后诊断。当下胫腓联合发生损伤时，应先恢复远端胫腓关节间的解剖关系，方能实现下胫腓联合韧带的愈合。本组共有16例行胫腓关节固定，采用1枚35 mm的皮质骨钉，在踝关节背伸5°位，保持与胫骨下关节面平行的前提下，距离其2 cm处自后外向前内25°～30°穿透腓骨内外皮质及胫骨外侧皮质固定。非螺纹部分在腓骨内可以允许腓骨远端发生轻微的外旋移动，顺应踝背屈时发生的正常腓骨外旋而不扰乱踝关节的生物力学。螺钉的松紧应适宜，既阻止腓骨的外移，又不至于造成踝穴的过窄。本组患者在负重前(术后8周)均去除固定下胫腓联合的螺钉，防止其限制踝关节的活动或导致螺钉的松动和断裂。
44 术后康复
踝关节骨折术后易出现的问题：早期肿胀和疼痛；后期为关节活动受限［5］。康复的目的：首先，通过肌肉的收缩来促进血液循环、消肿并促进骨折的愈合，使局部的微环境向有利于关节软骨修复的方向。红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍有较好的效果。热水浴可有效软化瘢痕，防止粘连，避免关节僵硬的发生。下肢被动活动器(CPM)一方面可防止肌肉的废用性萎缩，另一方面可促进局部的血液循环，改善静脉回流，降低深静脉血栓形成，有效预防因踝膝部的持续制动导致的关节粘连、关节僵硬等并发症，使关节面得以塑形、磨合、恢复光滑，提高治愈率。对踝关节而言，手术是骨折常用的主要手段，但如不配合康复治疗，必然导致肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵硬，将会影响踝关节远期疗效。因此，手术恢复踝关节解剖对位，康复对术后疗效起着重要的作用。
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［1］ 刘渤辉，于远宽.应用AO内固定方法治疗踝关节骨折40例体会［J］．矫形外科杂志，1999，2：135-136.
［2］ 谢伟平，肖德明．螺丝钉内固定治疗踝关节骨折［J］．中国矫形外科杂志，1999，2：125-126.
［3］ 梁军，于建华，郑得志．踝关节骨折的手术治疗［J］．中华骨科杂志,2002，22：603-607.
［4］ Bonnin JG.Injuries to the ligaments of the ankle［J］.J Bone Joint Surgery,1965,47:690.
［5］ 姜保国，张殿英，傅忠国，等.踝关节骨折内固定及术后康复治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2000，11：435-436.
