锁定接骨板和前部肩峰成形术治疗肱骨近端骨折

【关键词】  肱骨

     摘  要：［目的］探讨和完善肱骨近端粉碎骨折的手术方法。［方法］对12例肱骨近端骨折患者，在切开复位内固定的同时，行前部肩峰成形术。［结果］手术治疗12例病人术后随访6～24个月，平均12个月，骨折均愈合，肩关节活动良好，未发现有肱骨头缺血性坏死和骨折不愈合的现象。［结论］在肱骨近端骨折内固定手术治疗的同时应用前部肩峰成形术，可有效地预防手术后肩峰撞击征的发生，促进肩关节功能的恢复。准确的截骨量和术后早期锻炼是手术成功的关键。

    关键词：肱骨；  骨折；  内固定；  前部肩峰成形

    Abstract：［Objective］To explore the indications and operative techniques for comminuted fracture of proximal humerus. ［Method］ Twelve patients with fracture of proximal humerus were chosen, observation was made after locking proximal humerus plate fixation with anterior acromioplasty. ［Result］The average followup period were 12 months (6～24months). All patients' fracture in surgery group had been union and all shoulder had good functions. No incidence of avascular necrosis and nonunion was found. ［Conclusion］Rigid fixation of displaced comminuted fractures of proximal humerus with anterior acromioplasty is a simple and effective technique to prevent subacromial impingement syndrome after surgery. Precise osteotomy and early postoperative exercises are the key to success.

    Key words: Humerus;  Fracture;  Internal fixation;  Anterior acromioplasty

　　 随着人口的老龄化，肱骨近端骨折的发病率不断升高，目前占全身骨折的5%，在老年人群肱骨骨折如同髋部骨折一样和骨质疏松密切相关，会带来很高的死亡率，近20 a来切开复位内固定已广泛应用，已有各种内固定方法治疗肱骨上端骨折的报道，但老年患者肱骨上端骨折内固定手术后肩关节功能的恢复一直是困扰临床的难题之一［1，2］，自2000年以来，本科在切开复位内固定的同时行肩峰成形术，获得满意疗效。

    1  临床资料和方法

    11  一般资料

    本组患者，男4例，女8例；年龄50～75岁，平均63岁；左侧6例，右侧6例。骨折类型：3部分骨折8例，4部分骨折4例。

    12  手术方法

    121  手术入路  全麻或臂丛麻醉后，患者仰卧位，采用三角肌―胸大肌延长切口。切口从锁骨至三角肌附着部，大约长15～20 cm。辨别三角肌―胸大肌间隙的头静脉，并加以保护，将三角肌牵向外侧和头侧，暴露骨折端。

    122  骨折固定  暴露骨折块后先用克氏针暂时固定，透视下位置良好后，肱骨近端锁定钢板放置于三角肌止点的前缘，注意保护肱二头肌肌腱长头，以及保护好肱骨头颈内侧的软组织，避免剥离。小结节骨折和任何肩袖的损伤用5号不可吸收线缝合，避免暴露所有的骨折块，肱骨近端锁定接骨板(LPHP)的导向装置能使带螺纹钻头导向器与接骨板近端准确又方便的连接。钻头进行预钻孔后，用锁定螺丝钉进行锁定。锁定螺钉保证了对肱骨头松质骨骨折块的固定。在放置接骨板以前，先将缝合物穿过接骨板近端的缝合孔，接骨板固定后，再将缝合物紧紧固定于接骨板上，以维持复位与固定肱骨近端的3或4部分骨折。可以通过接骨板整复移位的骨折，注意但同时需避免将骨折块游离。

    123  前部肩峰成形  在三角肌的深面辨认出喙肩韧带的前支和后支，将其切断或切除，术中夹住喙肩韧带，沿喙突的外缘切断韧带，直至喙突基底部，牵开三角肌，再从肩峰下面切除韧带，喙肩韧带切除即告完成。暴露肩峰的下表面，用钝性牵开器将肱骨头向下方撬开，完全显露前肩峰的下表  图1  肱骨外科颈骨折脱位术前X线片        图2  肱骨近端锁定接骨板固定加前部肩峰

    成形术后X线片面。成形的目标是自肩峰的下方切除一楔形骨块，骨块的厚度一般为4～8 mm，可根据肩峰骨刺的情况，肩峰外形和厚度不同有所变化。截骨后下表面自前向后均要平整，不能留有骨嵴，肩峰不能向前外侧突出。然后将上臂前举，观察肩袖和滑囊通过肩峰残端的情况，确定前部肩峰成形术是否足够。完成截骨时注意不能撬拨肩峰残端的前缘，因为此处可能已经很薄，可能发生骨折。

    124  术后康复训练  术后患肢用三角巾固定，术后第2 d开始患肢的被动活动，1周后开始主动运动肩关节，抗阻力的锻炼在术后6～8周进行。有肌腱炎和肩峰撞击征并接受肩峰减压患者，采用患肢悬吊制动。术后第1 d，开始Codman环绕运动，第3 d停止悬吊，术后第1周内，开始被动和辅助主动关节活动，术后第2周内用弹力橡皮管进行肩袖的轻微的抗阻力练习，第3和第4周，大多数患者可恢复肩关节完全的主动活动，患肢位于体侧的肩袖和三角肌渐进性力量训练持续2～3个月。典型病例见图1、2。

    2  结  果

    本组患者随访6～24个月，平均12个月。骨折于8周愈合，伤口无感染，无肱骨头坏死和骨不连发生。肩关节功能采用Neer百分制标准［１］：疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分，术后总评分>90为优，10例；80～89分为良，2例；一般和差，无，本组优良率为100％。

    3  讨  论

    肱骨近端的Neer 4部分分类是以肱骨近端4个解剖标志为基础，即关节段、大结节、小结节和近端骨干外科颈。当骨片的1个或多个的移位>1 cm或成角>45°，就称为移位骨折，这和骨折块的多少无关［3］。本组病例都是老年肱骨近端的3、4部分骨折。

    老年人的骨量减少，骨质疏松患者比例增大，单纯的钢板螺钉固定不能有效地提供骨折的稳定性，因此在老年骨质疏松患者手术治疗的疗效欠佳［1，2］。老年病人常伴随严重肩袖的薄弱和撕裂，预后更差。肱骨上端骨折最常见的并发症就是肩关节的僵硬，要避免发生肩关节僵硬，就一定要能有足够强度的固定，使患者术后即刻进行被动锻炼，这样才能有效防止疤痕的粘连，使肩关节功能完全恢复。对移位粉碎的肱骨近端骨折有多种手术治疗方法，包括半管型和三叶草的钢板螺钉，95°髁钢板，外固定支架和钢丝环扎结合张力带技术。各种治疗方法报道的疗效不一［4～6］，肱骨近端接骨板(locking proximal humerus plate fixation，LPHP)主要适用于粉碎性骨折，  LPHP接骨板的治疗特点是：(1)肱骨近端锁定接骨板的导向装置能使带螺纹的锁定加压接骨板与接骨板近端准确又方便的连接。钻头进行预钻孔后，用锁定螺丝钉进行锁定。锁定螺丝保证了对肱骨头松质骨骨折块的固定；(2)平整贴切，无需进行接骨板的预弯，最大限度地减少对软组织的刺激，降低肩峰下撞击的危险性，且它比T型AO钢板要窄，可以最大限度减少对肱骨软组织的剥离，保持肱骨头的血供；(3)接骨板的近端带有缝合孔，在使用克氏针对骨折的复位进行暂时的固定后，可以在肱骨近端骨折结节的岗上肌和肩胛下肌的肌腱部位使用环扎钢丝或缝合线，进行肩袖的修复，将大小结节的骨折恢复原位。因此LPHP钢板能加速骨质愈合和功能恢复。在本研究所用的锁定钢板上可以选择使用2种内固定技术，使用标准螺丝钉完成动力加压固定或使用锁定螺丝钉达到稳定的成角固定。在疏松的骨质和粉碎性骨折，用带螺纹的锁定加压接骨板和匹配螺丝钉固定能够具有较好的锚合和较高的抗拉力，肱骨头的支持固定得到加强。良好的复位固定为早期的功能锻炼提供了条件。

    肩峰下撞击征的概念首先由Neer 1972［7］，它是指由于解剖结构或动力学的原因，在肩的上举、外展运动过程中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。肱骨近端骨折常见的并发症是结节移位，大结节比小结节常见，而且大结节移位引起的功能障碍也严重得多，因为岗上肌、岗下肌和小圆肌这些对肩关节运动力量较为重要的肌肉均附着在大结节，大结节移位，这些肌肉将失去功能。并且结节向上或向后的畸形愈合可占据肩峰下间隙，因而形成机械性阻挡影响活动，引发疼痛。肱骨大结节的轻微骨折可使骨块在向上移位的位置畸形愈合，导致继发性肩关节撞击征的发生，Edelson［8］研究发现肩峰的向前突出是肩袖损伤的重要因素。随着年龄增大退变增加，肩峰前后的距离加大，岗上肌肌腱血流的减少，肩袖肌肉力量的减弱，易于发生肩峰撞击，当肱骨上端骨折术后发生后，大结节骨折的畸形愈合，肩袖肌肉的撕裂，关节囊韧带的过度松弛，肩胛骨悬吊机能的丧失，肩峰相对降低，内固定物使大结节处过度隆起，诸多因素使术后老年人因肩峰撞击征而使肩关节功能不能最大限度地恢复。姜保国［6］报道肱骨近端骨折手术组和非手术组达到正常活动度的比例分别为355％和133％。手术组由于有坚强的内固定，肩关节功能锻炼比非手术组提前，故疗效明显提高。但达到正常活动度的比例仍很低。这是由于骨折和肩峰下间隙并发的损伤可造成肩峰下间隙疤痕形成，后期造成肩峰撞击症。对于肩峰撞击征，前部肩峰成形术是的首选［９］，它的原理是增加喙肩穹下间隙的容量，改变肩峰前部的形态，去除撞击因素，为肱骨骨折术后关节功能恢复创造有利条件，有效防止肩峰撞击的发生。

    患者的年龄、骨折的类型、性别是影响骨折治疗效果的基本因素［10］。影响肱骨上端骨折疗效的是术后肩关节活动功能不满意，其主要原因是骨折后疼痛使肩关节长期固定未进行有效的功能锻炼，以及术后肩峰撞击的产生，因此在作者的研究病例中采用了肱骨近端的锁定钢板和前部肩峰成形治疗老年骨质疏松患者，成功恢复了这些患者的解剖结构，达到坚强内固定，又去除了可能发生的撞击因素，使患者早期功能锻炼。因此，如果患者年龄在40岁以上，肱骨近端骨折行内固定，要考虑到同时行前部肩峰成形术以最大可能促进肩关节功能恢复。

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    ［1］  Wanner GA，WannerSchmid E，Romero J．Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two onethird tubular plates［J］.J Trauma,2003,54:536-544.

    ［2］  CourtBrown CM, Garg A, McQueen MM. The translated twopart fracture of the proximal humerus. Epidemiology and outcome in the older patient［J］. J Bone Joint Surg(Br), 2001, 83:799-804.

    ［3］  Neer CS Ⅱ. Displaced proximal humeral fractures. Part Ⅱ. Trereepart and fourpart displacement［Ｊ］. J Bone Joint Surg (Am), 1970, 52: 1090-1103.

    ［4］  Hoffmeyer P. The operative management of displaced fractures of the proximal humerus［J］. Bone Joint Surg (Br), 2002, 84: 469-480.

    ［5］  Bono CM, Renard R, Levine RG. Effect of displacement of fractures of the greater tuberosity on the mechanics of the shoulder［J］. J Bone Joint Surg(Br),2001,83:1056-1062.

    ［6］  姜保国，傅，张殿英，等.肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复［J］.中华创伤杂志，2002，18：133-135.

    ［7］  Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder［J］. J Bone Joint Surg(Am),1972,54:41-50.

    ［8］  Edelson.J, Taitz C. Anatomy of the coracoacromial arch. relation to degeneration of the acromion［Ｊ］. J Bone and Joint Surg(Br),1992,74:589-594.

    ［9］  黄晓滨，黄公怡.肩峰下撞击征的治疗进展［J］.中华骨科杂志，2001，21：121-123.

    ［10］Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW. Open reduction and internal fixation of three and fourpart fractures［J］. J Bone Joint Surg (Am), 2002， 84: 1919-1925.