阻止老年椎体骨折卧床期骨量丢失的护理方法
关键词： 老年； 椎体骨折； 阻止骨量丢失； 护理方法
老年人椎体骨折的主要原因是由于骨量丢失所形成的骨质疏松。骨量丢失的形式为小梁骨和骨皮质的骨量减少［1］。又因椎体骨密度下降早于长骨，故脊椎骨折是最早好发部位［2］。脊椎骨折的手术疗法和非手术疗法卧床时间均较长。卧床使双下肢及躯干骨处于完全不负重状态，肌肉收缩量及收缩幅度减小，对骨的刺激应力减少，骨组织血液循环减慢［3］。另外，长期卧床可致骨形成作用减弱，骨质吸收作用增强，形成废用性骨质疏松。实验证明，长期卧床病人每周可减少其松质骨的1％［2］。从而加重或加速骨质疏松严重程度，使骨组织更加疏松。运动和负重活动可逐渐恢复骨量［2］。作者收集2002年2月~2004年12月间60岁以上脊柱骨折住院病人61例，并随机分成实验组31例，对照组30例。为了防止骨量丢失和骨质疏松加快，其中31例实验组自入院起，结合护理评估和放射诊断，设计实施负荷性床上运动方法。对照组不作运动训练进行对比观察。现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
实验组31例(36个椎体)，其中胸椎骨折11例，腰椎骨折20例，男性13例，女性18例。年龄在60～80岁。下肢肌力在3～4级之间，上肢肌力在3～5级之间。
对照组30例，其中胸椎骨折9例，腰椎骨折21例，男性11例，女性19例，年龄60～76岁。下肢肌力在3～4级之间，上肢肌力在3～5级之间。
12 方 法
121 评估方法
(1)按照骨折的部位分别制出评分表。通过护理查体，对肢体活动状况、肌肉力量、关节活动度进行评分。判断上下肢肌肉、腰背部肌的力量、关节活动度及受限制状态。以备体操运动方式的选择而用。
(2)按照骨质疏松的X线片分度表［2］，结合骨皮质形态、骨小梁的数量形态分布状况，判定骨质疏松程度评分表，进行评分。
(3)对照X线片、磁共振(MRI)，CT等检查资料，掌握骨折类型、形态改变，涉及的椎体数，与相邻组织的关系，损伤程度。为设计提供信息。
(4)进行骨矿含量测定。采用法国UBIS5000型超声骨密度成像系统，测得BUA(broadband ultrasownd attenuation BUA)值，并进行Z评分和T评分［1］。结合骨矿含量测定参数，其失骨率［3］。进行骨矿测量值评估。在评估中参照病人来自地区的正常值。因为不同人种、地区、气候条件、饮食习惯的人群骨矿含量不同［2］。
122 负荷体操运动方法及原理
(1)使用管径为08 cm的医用橡胶管，单根长度为1 m，双根为2 m，叠3根为3 m，叠4根为4 m。
(2)原理使用胶管拉力器增加负荷，使肌肉运动克服阻力，对骨骼产生机械应激、刺激骨矿物含量和骨密度的增加［1］。胶管拉力器是伸展、屈曲、推拉、提伸的用力运动，不仅锻炼身体的大肌群，小肌肉群也得到锻炼。对腰、肩、胸、髋、肘、腕、指、膝、踝等大小关节活动全面，幅度可大可小。有效增加骨组织的血液循环，避免形成无负荷下的废用性骨质疏松。
(3)负荷体操的具体方法
以下肢为主的负荷体操运动方法。在加负荷和抗阻力的同时，锻炼腿部力量和柔韧性。①床上踢腿运动力量。平卧，两脚分别蹬胶管，两臂胸前平屈，胶管绳挂在肩外，向前踢腿；②床上平卧蹲姿运动。将胶管绳四折(结合病人肌力)，屈膝、两脚踩胶管绳、两臂用力拉胶管绳、两腿用力逐渐蹬直对抗两臂的拉力直至伸直；③床上平卧控腿活动。将胶管绳四折，单脚蹬在胶管绳上，腿由屈膝上蹬至蹬直。两手拉紧胶管绳、控制不动。
以上肢为主的负荷体操运动方法。①肩上推拉。在加负荷抗阻力同时锻炼肱三头肌和前臂肌群。平卧，两脚踩胶管绳，两肩外展，两手握胶管绳，单臂向上推拉胶管绳至上举，有控制的下落还原；②直臂上拉。在加负荷抗阻力的同时锻炼三角肌、斜方肌和肩带肌群。平卧，单脚踩胶管绳，两臂放于身体两侧，两手握胶管绳。单臂和双臂交替，经前直臂向上拉至上举；③屈臂胸前上拉。在加负荷抗阻力同时锻炼肱二头肌及前臂肌群的力量。平卧，单脚踩胶管绳。两臂紧靠体侧，两手握胶管绳，以肘关节为支点屈臂向上提拉胶管绳至肩前稍停。
(4)负荷体操运动时间安排。上肢与下肢运动为一套练习动作，每套每天4次，上午2次，每次两遍，下午2次，每次2遍。每套都要有加速度练习过程。
123 对抗力量应用
经测定单根胶管拉长10 cm需用245 kg的对抗力。双根胶管拉长10 cm需用612 kg的对抗力。如果折叠成4根后拉长10 cm需用1275 kg的力［1］。这种机械的抗阻力运动是锻炼肌肉骨骼的简便有效方法［1］。
对抗力量的作用使下肢及躯干处于负重状态，增加肌肉收缩量、收缩幅度及对骨的刺激应力，加快骨组织血液循环，促进骨形成作用，降减骨质吸收作用，阻止废用性骨质疏松及卧床期间骨量丢失。
2 结 果
(1)两组进行了负荷体操运动后和无采用负荷体操运动15d、30d下肢肌力对比(表1)。经X2检验，P值<0005，两组有显著性差异。表1 两组下肢肌力比较（略）
(2)两组进行了负荷体操运动后和无采用负荷体操运动30d和60d脊椎X线片复查骨小梁及骨皮质状态比较(表2、表3)，经X2检验，P值<0005，应用组与对照组有显著性差异。表2 脊椎X线复查骨小梁状态比较（略）表3 脊椎X线复查骨皮质状态比较（略）
(3)进行骨矿含量比较。两组分别于60d进行超声骨密度检测，BUA值经X2检验，P值<0005，有显著性差异(表4)。从表4中所见，负荷体操应用组骨矿含量标志值BUA值无减少，并且增加者比例增大。说明此方法可以阻止骨量减少。表4 卧床60 d两组骨矿含量BUA值比较（略）
3 讨 论
31 人工重力和器具拉力有对抗骨量丢失作用
311 有报道卧床4周即可在临床上表现出骨质疏松［1］，有学者已证明人工重力、器械锻炼在对抗卧床者的骨量丢失上有一定作用［3］。许多研究表明失重和模拟失重导致的骨丢失是一个以骨形成抑制起主导作用的过程。人工重力使骨密度和力学性能显著增加，器械锻炼是为了增加骨骼肌和骨的载荷。
312 我们所选用的弹性胶管绳作为器具，编制的负荷体操就是一种既有人工重力作用，又有拉力作用，并且在运动中产生抗阻力，对锻炼肌肉骨骼更有效。靠人工重力和器具拉力形成身体的负重和运动。负重和运动对骨的生长和再建是一种机械性刺激，失去这种刺激，骨的生长和再建均受影响。对骨的机械刺激主要来自于肌肉收缩，肌肉的收缩对骨的应激是维持骨矿物质含量最有效的刺激。
32 编制符合力学原理
有报道说明，卧床应用的对抗措施一般包括下体负压(lower body negative pressure)，肩足弹簧轴向加压，足跟冲击载荷等。负荷体操的编制符合其理论原理。
33 运用过程中给予加速度刺激
有实验证明，每天4 h正常步行足以防止卧床20h受试者的骨和体钙丢失［3］。所以负荷体操在时间设计上充分。并且有人建议，应给以周期加速度刺激，这种刺激对骨骼系统施加的力相当于地面步行4 h骨骼所承受的力(Burton，1989)。因此，在负荷体操动作练习时有加速度过程。
34 对比观察判断依据
据报道，病理性骨质疏松，当病情好转后，轻度者骨纹结构可恢复正常，中、重度者已丧失的骨小梁不能恢复正常。存留的骨小梁可以增粗，骨皮质可以由薄变厚。判断病情进展或好转的明确指标：1个月后骨纹可由正常变为模糊，代表病情继续进展。骨纹由模糊变为清楚，则代表病情好转［2］。超声参数BUA不仅受骨密度影响，同时还受骨结构和骨组成的影响。一般认为BUA大部分由骨密度决定，少部分由骨的微结构决定，包括骨小梁数目［1］。因此，选择30 d、60 d的X线片复查状况和60 d骨密度监测作为效果判断指标。本组复查结果显示，骨质疏松无继续，无骨量继续丢失现象。并且有好转的趋势。
35 对比观察无干扰性因素
两组在对比观察前和观察过程中，均未使用抗骨质疏松的药物，未食用抗骨质疏松的特殊食物和营养品。无干扰性因素存在。
36 综合作用
床上负荷体操在阻止脊椎骨折卧床期间骨量丢失方面是一种有效的方法。由于负荷体操能增加局部与全身的血液循环，同时能加速骨折愈合，防止长期卧床所引起的并发症。负荷体操易掌握、无风险、不增加痛苦、实用性强。
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［1］ 薛延，主编骨质疏松症诊断与指南［M］北京：出版社，1999：P156-159，507-514
［2］ 赵玉堂，主编骨矿与临床［M］济南：黄河出版社 1995：P85-87，233-234
［3］ 刘忠厚，主编骨质疏松学［M］北京：科学出版社，1998：P671-678
