可调式踝关节牵引固定架在矫形外科的临床应用

            作者：崔树科,王鑫,崔海文,郭俊林

【关键词】  踝关节

　　摘  要：［目的］探讨可调式踝关节牵引固定架在矫形外科的临床应用及疗效。［方法］自1999年1月～2005年5月，手术马蹄内翻足畸形45例55足，手术治疗后分别行可调式踝关节牵引固定(A组，n=26例，32足)和石膏外固定(B组，n=19例，23足)。随访比较2组关节矫形疗效和踝关节功能评分，并进行样本t检验或x2检验进行统计学比较。［结果］38例患者获得有效随访。就踝关节功能评分和矫形手术疗效进行统计分析，2组间有统计学差异。［结论］本固定架控制踝关节位置准确，可促进踝关节融合，后期踝关节功能恢复满意。

　　关键词：踝关节；  外固定架；  创伤；  矫形；  足下垂

　　Application and clinical results of the adjustable erternal fixation of ankle joint in orthopedic surgery

　　　Abstract：［Objective］To study the application and clinical results of the adjustable erternal fixation of ankle joint (AEFA) in orthopedic surgery.［Method］From January 1999 to May 2005, 45 cases (55 feet)of equinovarus deformity were treated with orthopedic surgery. In order to preventent the deformity relapsion,the patients were assigned to two groups. The A group (26 cases, 32 feet )patients were treated with the adjustable erternal fixation of ankle joint(AEFA). The B group(19 cases, 23 feet)patients were treated with plaster immobilization. The orthopedic surgery effect and functions of ankle joint were studied and tested with independent sample t test and x2 test.［Result］Thirtyeight cases were fellowedup for 3 months to 9 years(averaged 19 months).There were significant difference between the two groups in the functions of ankle joint.［Conclusion］The new apparatus can effectively prevent the footdrop deformity and enhance the function of ankle joint.

　　Key words:Ankle joint;  External fixation apparatus;  Trauma;  Orthopedic;  Footdrop

　　多种先天或后天疾病可导致马蹄内翻足畸形，严重时患者前足着地影响行走功能。为矫正畸形缓解疼痛，恢复踝关节功能，常需行踝关节松解、肌力平衡、踝关节融合等各种矫形手术。此类手术，术后能否将踝关节固定维持在功能位，预防畸形复发是手术成败的关键点。本科自1999年起将可调式踝关节牵引固定架应用于矫形外科，临床效果满意，现报告如下。

　　1  临床资料与方法

　　11  可调式踝关节牵引固定架的基本构型

    AEFA的基本结构由5部分组成：胫骨结节牵引弓、跖骨牵引弓、中间可调节长度的调节杆及调节杆两端与弓连接的2个球型可锁定装置。调整与锁定：两弓均有旋转和内外翻各15°的调节范围，通过胫骨结节牵引针和跖骨牵引针将小腿和踝关节连为三角形，调节中间的调节杆使踝关节固定在所需角度；调节跖骨牵引弓上的球型关节可调整踝关节的内外翻角度。(见图1)

　　12  临床资料

　　45例患者中，男29例，女16例；年龄16～43岁，平均285岁。致畸原因：先天性畸形6例；麻痹性12例；痉挛性6例；创伤性21例。行矫形手术类型：踝关节松解术19例；肌腱转位术13例；跟腱延长术12例；踝关节融合术11例。为预防术后下垂畸形复发，将45例患者分为2组，A组为可调式踝关节牵引固定架组（n=26,32足）,B组为石膏固定组(n=19,23足)。2组的一般情况见表1、2，2组病例在性别、年龄、病情分布方面无统计学差异。表1  患者的一般资料（略）表2  矫形手术类型 （略）

　　13  治疗方法

　　可调式踝关节牵引固定架是在马蹄内翻足行矫形手术后的辅助外固定。可调式踝关节牵引固定架的放置：在腰麻或局麻下进行，用直径25 mm克氏针，先行胫骨结节牵引。跖骨颈牵引选直径15～20 mm克氏针，进针点在足内侧第1跖骨头下方05～1 cm处，目测保持牵引针与胫骨结节牵引针平行，出针点一般在第5跖骨头处。行跖骨头牵引时需用拇指按压前足使各跖骨处于一个平面，牵引针贯穿跖骨，防止损伤血管神经。根据足部宽窄，安装牵引弓后，用手掌托于足底使踝关节处于所要求的角度，调节延长杆长度及球型关节并锁紧固定(图2～4)。

　　14  术后处理

　　术后每日用75％酒精点滴针眼数次，预防针道感染。通过调节中间调节杆的长度对踝关节的角度进行动态调节，幅度为1 mm／d，出现神经血管危象的时候立即停止调节；通过对跖骨牵引弓上的球型锁定装置进行调节可对踝关节进行内外翻角度的调节。对软组织松解并同时建立动态肌力平衡者固定6周，3关节融合术后固定时间至少3个月，待骨性愈合后方可拆除固定支架。

　　15  统计学处理

　　数据分析采用SPSS 100统计软件包，分类变量采用x2检验，数值变量采用t检验。P<005为有显著性差异。

　　2  结  果

　　38例患者获得随访，平均随访时间为10个月(3个月～7 a)。外固定架使用时间平均为9周(6～16周)。随访结果参照Garceau的标准评价，优：足外形正常，无跟骨内翻及前足内收畸形，足能踏平，步态正常；良：畸形基本纠正，踝关节活动好，足能踏平，步态尚好，遗有轻度内翻、非固定性前足内收畸形；中：较术前有进步，步态尚可，遗有中度足跟内翻及跖屈畸形；差：改善不大，仍有马蹄内翻畸形，跛行明显。踝关节功能评分采用踝关节JOA标准［1］。2组的情况详见表3。表3  术后踝关节功能评分 （略）  

　　3  讨  论

　　马蹄内翻足是由先天性或多种后天性原因导致的足踝部多关节复杂性畸形。其病理改变既有软组织挛缩，又有骨骼改变。病变初期为踝关节前后或内外侧肌力不平衡，软组织柔软，骨骼改变轻微；后期出现肌肉纤维类型、胶原沉积和结缔组织的改变，造成肌肉僵硬、张力增高。足踝深部的软组织挛缩及肌力不平衡导致足跟骨的内翻、内旋，距骨头呈楔形变，舟骨和筛骨在距跟骨的前方向内侧脱位［2，3］。

　　为矫正畸形，恢复踝关节功能，常需行各种踝关节矫形手术，术后辅以矫形石膏外固定。针对各种马蹄内翻足不同的病理特点，手术侧重也有差异：对先天性马蹄内翻足重点放在彻底松解挛缩和矫正骨畸形上；对麻痹性和痉挛性畸形肌力平衡是重点；对于病程较长畸形严重的患者，单纯的软组织松解手术不能重建足部的肌力平衡以维持足的矫正位置，易导致畸形复发［4］，常需在软组织松解的基础上行肌力平衡术或骨性手术［5］。踝关节处血循环较差，皮肤伸缩性小，广泛剥离软组织将破坏局部的血循环，导致皮肤坏死，骨质不愈合，又会产生术后广泛的瘢痕粘连，影响踝关节功能。术中强力的手法矫正还可能造成踝管内的神经血管损伤。术后应用石膏外固定，其松紧度难以掌握，容易导致切口坏死，感染及压迫性溃疡；反复拆、打石膏易导致固定不牢固和畸形复发；石膏不能对踝关节角度进行动态调节，多需分期更换石膏。矫枉过正的操作，可引发血管危象。本组3例患者为矫形手术后行石膏外固定，术后畸形复发，二次手术后行矫形外固定架固定，疗效满意(图3)。所有行AEFA固定的患者在动态调节踝关节角度的过程中均未出现血管神经危象。

　　AEFA应用的优势在于：（1）直视下经皮穿针固定，对软组织和骨骼血运影响小，具有微创性，符合生物学固定原则；（2）通过矫形架可对踝关节有轴向加压和侧方挤压作用，使骨折断端紧密接触，骨折端承受一定的应力刺激，有利于骨折的愈合；（3）通过中间可调节延长杆的角度可对踝关节角度进行动态的缓慢调节，避免了血管神经危象的发生。通过对跖骨牵引弓上的球形锁定装置进行调节可对踝关节进行内外翻角度的调节；（4）小腿和踝部体表全部裸露，局部通气改善，渗出液不易聚集，减少了感染发生的可能，特别是利于踝部的切口观察和换药处理；（5）对踝关节的动态牵拉作用于软组织，使结缔组织纤维的生长与正常应力方向相一致，有益于关节活动度的改善；（6）治疗期间可早期行膝关节功能锻炼，防止因长腿石膏引起的膝关节僵硬；（7）术后复查的X线片无任何物体阻挡，照片结构清晰无干扰，对骨骼融合情况判断准确无误。

　　AEFA足踝部矫形手术后的外固定器械，其应用的适应证为：（1）肌力平衡术后(如肌腱转位)，可对踝关节进行动态调节，准确维持位置；（2）肌腱转位+部分踝关节融合，结合有限内固定可达到促进融合与肌力调整2个作用；(3)踝关节融合术，可准确维持踝关节位置，促进骨性融合。

　　已有多篇报道应用Ilizarov技术矫正马蹄足畸形［6，7］。但Ilizarov外固定架结构复杂，操作较为烦琐，不适合在基层广泛使用。可调式踝关节牵引固定架遵循Ilizarov张力-应力法则［8，9］，且操作简单，纠正马蹄内翻畸形效果明显，值得临床推广。

　　文献：

　　［1］  刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［Ｊ］．清华大学出版社，2002，240-241．

　　［2］  Downey DJ，Drennan JC，Garcia JF．Magnetic resonance image findings in congentinal   tallpes equlnovarus［J］．J Pediatr Orthop，1992，12：224-228．

　　［3］  Pirani S，Zeznik L，Hodges D．Magnetic resonance imaging study of the congentinal clubfoot treated with the Ponseti method［J］．J Pediatr Orthop，2001，21：719-726．

　　［4］  孙客，彭明惺，刘利君，等．先天性马蹄内翻足软组织松解手术疗效观察［J］．矫形外科杂志，2004，12(21～22)：1639-1641．

　　［5］  杨世祥，赵武，周其荫，等．先天性马蹄内翻足不同年龄外科治疗［J］．中国矫形外科杂志，2001，8(4)：322-324．

　　［6］  秦泗河，夏和桃，彭爱民，等．胫骨与跟腱同步弹性延长器的设计与临床应用［J］．中华外科杂志，2004，42(19)：1157-1160．

　　［7］  秦泗河，陈建文，郑学建，等．Ilizarov张力-应力法则结合三关节有限截骨矫正成年人重度马蹄内翻足［J］．中华骨科杂志，2004，24，(6)：338-341．

　　［8］  Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues．Part I．The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation［Ｊ］．Clin Orthop，1989，(238)：249-281．

　　［9］  Ilizarov GA．The tension-stress effect on the genesiS and growth of tissues．Part Ⅱ．The influence of the rate and frequency of distraction．Clin Orthop，1989，(239)：263-285．