微创内固定加外固定治疗肱骨干长斜形与螺旋形骨折
【关键词】 微创内
摘 要：［目的］评价微创内固定结合外固定肱骨干长斜形与螺旋形骨折的临床疗效。［方法］24例肱骨干长斜形与螺旋形骨折按AO分类，A1型6例，B1型11例，C1型7例，均采取有限切开复位、微创螺钉内固定结合适宜的外固定进行治疗，术后进行合理的康复治疗。［结果］经术后6～15个月、平均95个月随访，24例骨折均获临床愈合，愈合时间为3～8个月，平均35个月。根据RodriguezMerchan EC的肩、肘关节功能评价标准，肩、肘关节功能优17例，良5例，可2例，总体优良率达917％，无感染、医源性骨折及周围神经损伤等并发症。［结论］微创螺钉内固定加外固定治疗肱骨干长斜形与螺旋形骨折，符合生物力学原理和微创治疗原则，操作简单，固定稳妥，功能恢复满意。
关键词：肱骨干； 骨折固定术内； 微创治疗； 长斜形与螺旋形骨折
Long oblique and spiral fracture of humeral shaft treated with minimally invasive internal fixation combined with external fixation
Abstract：［Objective］To evaluate the clinical effects of long oblique and spiral fracture of humeral shaft treated with minimally invasive internal fixation combined with external fixation.［Method］Twentyfour cases with long oblique and spiral fracture of humeral shaft, according to AO classification, 6 cases were type A1, 11 cases Type B1 and 7 cases Type C1, were treated with limited open reduction and minimally invasive internal fixation with screws and combined with proper external fixation. Scientific and rational rehabilitative treatment was carried out in each case after the operation.［Result］The postoperation followup ranged from 6 to 15 months with an average of 9.5 months, all the fractures were healed well, and the average clinical healing period was 3.5 months (from 3 to 8 months). According to RodriguezMerchan EC’s criteria, functional recovery of shoulder and elbow of all cases were excellent in 17 cases, good in 5, fair in 2, and none was poor, the excellent and good rate was 91.7%. There were no complications in all cases, such as infection, iatrogenic fracture and peripheral nerve injury.［Conclusion］Minimally invasive internal fixation combined with external fixation is an effective method to treat long oblique and spinal fracture of humeral shaft because of its consistent with biomechanic and minimally invasive principle, convenient for clinical application, reliable fixation, satisfactory functional recovery and it worth recommending.
Key words Humeral shaft fractures; Fracture fixation, Internal; Minimally invasive treament; Long oblique and spiral fracture; Treating effect
肱骨干骨折发生率约占所有骨折的3%［1］，近年肱骨干长斜形与螺旋形骨折日益增多，由于该类骨折极不稳定，临床多采用手术治疗。作者自2001年1月~2004年6月采用有限切开复位微创螺钉内固定加适宜外固定治疗肱骨干长斜形与螺旋形骨折24例，取得了较满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共24例，男17例，女7例，年龄18～59岁，平均31.6岁；致伤原因：伤13例，高处坠落伤5例，暴力打击伤2例，重物压砸伤2例，机器绞辗伤2例；骨折部位：肱骨中上段骨折9例，中下段骨折12例，多段骨折3例；闭合性骨折18例，开放性骨折6例；按AO/ASIF分类：A1型6例，B1型11例，C1型7例，全部为新鲜骨折，术前合并桡神经损伤5例，均有感觉障碍和垂腕。合并同侧肱动脉损伤2例，合并其它部位骨折8例，合并胸腹部脏器损伤3例，合并脑外伤2例。
1.2 治疗方法
采用气管插管全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。根据骨折的不同部位选择相应的手术入路：上1/3骨折采用前内侧切口，中1/3骨折采用前外侧切口，下1/3骨折采用后外侧切口。开放性骨折若伤口较小，则先清创缝合后另做切口，若伤口较大且靠近手术入路，则清创后再将伤口做必要的延伸。本组5例伴有桡神经损伤，则先行骨折处切开后，探查骨折碎块及桡神经损伤情况，将桡神经游离并注意加以保护。显露骨折端后，直视下行骨折断端清理，刮除骨折端的软组织，尽量减少对骨折局部血运的干扰，仅剥离少许骨膜，以能直视复位即可，用持骨器或复位钳夹持尽量使骨折端解剖对位后，用皮质骨螺钉采用AO技术行骨折块之间加压固定，注意至少应有1枚螺钉垂直于骨折面并旁开骨折端1 cm左右，以保持骨折稳定，避免折端劈裂。根据不同的骨折螺旋，灵活选用2枚或多枚不同方向的螺丝钉在骨膜外拧入固定，必要时可用粗丝线捆扎辅助固定，尽量不用钢丝环扎，以免影响骨折愈合。骨折固定后，再行神经血管的探查修复。本组4例桡神经挫伤同时行神经外膜松解，1例桡神经断裂行神经外膜缝合修复。
术中及术后常规应用抗生素预防感染，术后18~24 h拔除伤口内负压引流。术后予石膏托外固定或三角巾贴胸固定2～6周，在外固定保护的同时进行肌肉等长收缩及握拳锻炼，术后4周内应尽量避免上臂的过度内旋或外旋，拆除外固定后用三角巾悬吊患肢于90°屈肘位，逐渐开始肩、肘关节功能锻炼。术后定期随访，根据骨折愈合情况指导患者进行肩、肘关节功能活动。
2 结 果
本组24例，手术时间35~90 min，平均51 min，术后手术切口均一期愈合。随访6～15个月，平均9.5个月，骨折复位良好，24例骨折均愈合，愈合时间为3～8个月，平均3.5个月。术前5例桡神经损伤经术中探查修复、术后服用神经营养药治疗后均在 1~6个月内恢复。本组没有出现伤口感染、螺钉退出、折断及医源性桡神经损伤等并发症。按照Rodriguez-Merchan EC标准评价［2］ ，本组肩肘关节功能优19例，良6例，可2例，总体优良率达91.7％。典型病例见图1~7。
3 讨 论
通过悬垂石膏、夹板、肩外展架、骨牵引和功能性支架等非手术方法治疗，多数肱骨干骨折可获得满意的治疗效果［3,4］。但非手术治疗可因对骨折分离、旋转移位的控制不佳引起2%~20%的骨不愈合的并发症，并存在因制动时间过长造成肩、肘关节的僵硬。因此，对于移位的肱骨干长斜形、螺旋形骨折，由于骨折块之间的间隙较宽，骨折端间易有软组织嵌入，手法不易复位，骨折断面之间无法相互接触，且单纯外固定难以维持对位，骨折愈合时间均相对延长，作者认为，如果条件允许，该类骨折宜采取积极的手术治疗。
3.1 肱骨干长斜形、螺旋形骨折的致伤机制
肱骨干长斜形、螺旋形骨折是高能量暴力所致的一种极不稳定的粉碎性骨折。创伤的直接暴力撞击与受伤瞬间的肢体旋扭折曲所形成的合力造成长斜形或螺旋形骨折，其特点是骨折块明显移位、排列紊乱。暴力强大不仅造成粉碎性骨折，还可造成较严重的软组织损伤。骨折端尖锐、骨折斜面边缘薄利以及骨折端间的明显移位是造成软组织损伤的病理基础［5］。
3.2 常规治疗方法的特点与缺陷
3.2.1 钢板固定
多数学者认为钢板螺钉固定是手术治疗肱骨干骨折的金标准［3］。但钢板固定手术时间较长，切口大，尤其是为获得较好的显露而过于广泛剥离骨膜和周围的软组织，会进一步破坏骨折端的血运，影响骨折愈合；而钢板与骨干之间还存在应力遮挡，又可能造成钢板下骨质疏松或再骨折［6］。其次，钢板螺钉内固定还易损伤桡神经，有时即便在术中特别注意桡神经保护，但在骨折愈合后取钢板时还可能损伤桡神经。此外，钢板固定对于骨质疏松和严重粉碎性骨折等，还可能造成固定失败；为了预防关节僵硬而早期过度或不恰当的活动，可使螺钉松动，钢板疲劳断裂，以致骨折迟延愈合与不愈合的机率加大［1］。
3.2.2 髓内钉固定
随着交锁钉技术的不断进步，应用髓内钉技术肱骨干骨折有增多的趋势。但早期使用的Kuntscher钉、Hackethal钉和Ender钉等肱骨髓内钉均没有内锁作用，往往需要外固定，手术失败率较高，现已较少应用［1］。肱骨交锁髓内钉在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，可避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，有良好的抗旋转、抗压缩作用，提供了骨折愈合的良好的生物学环境，骨不连等并发症较少。但肱骨交锁钉使用不当也容易产生一些并发症。顺行置入交锁钉易造成肩袖损伤，引起肩关节的疼痛和僵硬；而逆行置入交锁钉不仅比顺行置入的技术要求更高，还可发生交锁钉插入处的肱骨远端医源性骨折或骨皮质劈裂。其次，锁钉还可造成神经血管损伤、远端锁定失败、钉尾外露过多及因重力作用引起分离移位导致骨不连等并发症。
3.2.3 外固定架固定
外固定架结构简单，装拆方便，手术操作方便，创伤小。但外固定支架存在固定不确实、针道感染、针道色素沉着、走针、过量X线照射、固定针穿过肌肉影响肩、肘关节活动、固定架体积大患者感觉不便等缺点［7］，因此，仅适应于多发伤、合并创伤后桡神经麻痹、严重开放骨折的暂时治疗［8］。
3.3 微创内固定加外固定治疗的应用与意义
肱骨干骨折进行良好的复位、防止固定后的再移位及进行积极的肩、肘关节功能锻炼是治疗的重要环节。尽管上臂肌肉在静息状态下，力量不强［9］，但由高能量暴力所致的肱骨干长斜形与螺旋形骨折由于局部血运破坏较严重，骨折块间多存在重叠、旋转、分离及成角等多个方向的移位、排列紊乱，闭合复位效果常不理想，加上尖锐骨端和薄利的骨折长斜面对软组织的切割，手法复位易导致医源性损伤。而切开复位只要不使骨折块游离，应不会造成太大的影响。骨皮质连续性的建立，不仅可增加内固定的稳定性，而且可使骨折块间紧密嵌合，有利于骨折愈合［10］。BO技术的应用已使AO技术的不足逐渐被发现，利用生物的、合理的接骨术，有选择地使用有效内固定方法进行骨折的微创治疗已逐渐得到重视，在尽量小的创伤下取得最佳的治疗效果成为人们追求的理想目标［11］。
本组有限切开后，按照微创治疗原则进行骨折复位。术中注意尽可能保护骨折处的血运，在不影响骨折复位的同时特别注意保留或减少剥离与大斜面骨折块相连的骨膜和肌肉组织，把对骨膜和软组织血供破坏降低到最低程度，避免以牺牲局部更多的血运为代价来换取骨折的解剖复位。在复位过程中用纱布暂时包绕尖锐的骨端和薄利的骨折大斜面，小心保护桡神经，根据不同的骨折采用AO技术，灵活选用多枚不同方向的皮质骨螺钉行骨折块间的加压固定。
由于有限切开、微创螺钉内固定具有切口小、操作简单、创伤少、骨膜剥离少等优点，在尽量减少对骨皮质血运干扰的前提下，恢复了骨皮质的连续性，提高了骨折固定的稳定性，减少了骨不连等并发症，适合各级推广；通过螺钉在复位后的长斜形或螺旋形骨折块间加压，使骨折端最大面积地更加紧密接触，减小了骨折端之间的缝隙，并可产生一定的弹性固定作用，防止肢体远端旋转，这符合骨折愈合所需的生物力学环境，提高了骨折的治疗效果；术后短期有限外固定，可进行早期功能锻炼，有利于肩、肘关节功能的恢复；由于肱骨干与周围血管神经及肌腱关系较密切，有限内固定还可避免伤及桡神经；骨折愈合后内固定螺钉取出简单，不影响功能锻炼，不存在骨折内固定后的应力遮挡。但由于单纯螺钉固定不够坚强，本组在微创螺钉固定的基础上短期辅以石膏外固定或三角巾悬吊保护，使骨折更为稳定，从而获得了良好的固定效果，便于进行早期功能锻炼，骨折愈合的质量和速度明显提高。本组24例骨折平均愈合时间仅3.5个月，肩、肘关节总体优良率达91.7％，未出现医源性桡神经损伤、骨不连和感染等并发症。
总之，采用有限切开、微创螺钉内固定加适宜外固定治疗肱骨干长斜形与螺旋形骨折，较好地兼顾了生物力学稳定性及生物学接骨术的要求，具有良好的治疗效果。需要注意的是，本方法对横断骨折、严重粉碎性骨折并不适合。
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