前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折不同内固定疗效分析
作者：高彦平，吴宇峰,伍中庆，苏培基，姜雪梅，李义凯
【关键词】 前交
摘 要：［目的］明确前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折不同内固定对膝关节稳定性和运动功能的影响。［方法］对45例前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折患者分别进行关节镜下钢丝、丝线、螺钉复位内固定，术后定期随访，按Lysholm膝关节功能评分和IKDC膝关节功能评分对术后膝关节功能进行评估，判断患肢整体功能恢复情况。［结果］关节镜下复位内固定取得了较好的膝关节稳定性和运动功能，膝关节活动范围正常，关节功能良好；关节镜复位内固定术后6个月Lysholm膝关节功能评分为(922±24）分，术后1 a Lysholm膝关节功能评分(951±27）分；钢丝组、丝线组、螺钉组等内固定之间的Lysholm膝关节功能评分无显著性差异(P>005)。［结论］关节镜下钢丝、丝线、螺钉复位内固定是前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折的重要手段，术后可获得良好的膝关节功能和稳定性。
关键词：前交叉韧带； 胫骨棘骨折； 撕脱骨折; 关节镜
Abstract：［Objective］To research the knee joint stability and movement function of the anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibial spine, which was fixated by differently inside fixation.［Method］Fortyfive patients with the anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibial spine were operated and fixated with steel wire, thread and screw under arthroscopy respectively, all cases were followed up regularly after operation, then the overall recovery condition of knee functions were judged according to the evaluate of Lysholm.［Result］There were better knee joint stability, movement function and activities scope after operation; the knee joint Lysholm evaluate was (92 2 ± 2 4) at 6 months after operation and the Lysholm evaluate was (951 ± 2 7 ) 1 year later, and the knee joint Lysholm evaluate showed no significant difference ( P > 005 ) among the group of steel wire , thread and screw.［Conclusion］It was a important method to fix the anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibial spine by the steel wire , thread and screw under arthroscopy, which can obtain good knee joint function and stability after the operation.
Key words：Anterior cruciate ligament; Fracture of the tibial spine; Avulsion fracture; Arthroscopy
前交叉韧带(anteriorcruciate 1igament，ACL)胫骨止点撕脱骨折是常见的膝关节损伤之一，常由急速减速致膝关节猛烈过伸所致［1］。无明显移位的骨折可通过保守治疗得到很好的固定，但对于明显移位的骨折，多数外科医生认为还是需要坚强内固定的，以避免可能出现的膝关节不稳、髁间撞击症及膝伸直受限等并发症［2］。近年来，关节镜技术的应用为ACL胫骨止点撕脱骨折的治疗提供了新的选择，关节镜下进行骨折的复位内固定取得了较大进展，但是人们对内固定适应症的选择、不同内固定对骨折预后有何影响、固定术后有无再行外固定的必要等方面却有不同的见解。为此，本文回顾了2004年6月~2005年6月所诊治的45例ACL胫骨棘止点撕脱骨折病例，通过Lysholm、IKDC膝关节损伤功能评分分析了不同内固定方式对膝关节稳定性和运动功能的影响，以期为ACL胫骨止点撕脱骨折的诊治和预后评估提供理论依据。
1 材料与方法
11 一般资料
本组男27例，女18例，其中左膝28例，右膝17例。年龄最大56岁，最小的8岁，平均（2873±1169）岁，多为事故所致。4例病程超过3周，为陈旧性损伤，其余均为新鲜损伤；3例合并外侧副韧带损伤，12例合并半月板撕裂伤、内侧副韧带部分断裂。41例急性损伤患者都在2周内行手术治疗，4例陈旧性损伤患者受伤至手术时间分别为6、8周。
12 手术方法
对于膝关节不稳定，特别是合并膝关节病变以及Meyers和McKeever及Zaricnyi骨折分型中的大部分II~IV型都采取膝关节镜下复位内固定。采用美国Stryker公司关节镜系列，关节镜常规入路探查关节，检查证实ACL胫骨附着部骨折及相应关节内结构变化。清除骨折处的淤血、滑膜组织。对陈旧性骨折，应设法将骨块分离，清除净骨痂，使成新鲜骨创面。对于损伤的半月板用刨刀进行相应的修理，对增生的滑膜组织进行刨削。用探针将骨块复位，在胫骨结节内侧相距15 cm处，用电钻钻2个骨隧道至骨块两侧，按内固定方式不同，分组如下：
(1)钢丝组：共15例，用直径为06 mm的A0钢丝经骨隧道引出膝关节，观察确定骨折块复位满意和钢丝骑跨在骨折块上后，将钢丝拉紧并缠绕打结，埋入皮下；(2)丝线组：共15例，用Aesculap尼龙线穿过前交叉韧带后方，并在其前方交叉成“8”后经骨隧道引出膝关节，在胫骨结节内侧打结；(3)螺钉组：共15例，用直径45 mm的A0松质骨拉力螺钉直接固定骨块。
13 术后处理和随访
以上内固定术中活动膝关节并进行Lachman试验和前抽屉试验检查确认骨折固定可靠，术后屈膝15°～30°可控膝关节支具固定4周，2周后开始行CPM功能锻炼，锻炼后继续膝关节支具固定保护；术后第3周开始进行膝关节本体感受器训练；4～6周时带支具伸膝位不负重行走，6～8周带支具拄拐负重行走。
14 评价方法
术后定期随访，了解骨折复位、愈合情况，以及膝关节稳定性、伸屈活动度。按Lysholm膝关节功能评分和膝关节韧带损伤和(或)手术结局评定指南(IKDC)进行评估，判断患肢整体功能恢复情况。Lysholm总评分为100分，其中95～100为优秀；84~94为良好，活动后可有不适症状；少于84分，日常活动后有不适症状；平均得分90分以上为膝关节功能近似正常，表明治疗效果满意。IKDC评分法按病情严重程度分类分为正常、接近正常、异常、严重异常4个等级。
2 结 果
本组45例手术病例都得到了随访(术后每月1次，3个月后每季度1次，2 a后每半年1次)，随访时间05～3 a，平均14个月。IKDC对膝关节的重要功能体征、关节活动度、关节稳定性及影像学等内容进行了评价。术后6个月多数病例前相稳定，3例后相不稳，2例关节腔积液，有3例陈旧性损伤患者出现创伤性滑膜炎。术后1 a检查，仍有1例陈旧性损伤患者在屈膝15°~25°出现Lachman试验(+)，余未见明显异常；X线片证实骨折块位置满意，未出现骨折块高浮现象，骨折愈合均良好，膝关节间隙征(-) (图1~4) 。
膝关节临床症状评估参照Lysholm膝关节功能评分法，对疼痛、肿胀、行走功能等内容进行评分。结果显示术后6个月，所有病例均无疼痛，膝关节肿胀(±)，关节活动范围正常，无交锁或别卡感；未出现跛行，爬楼梯或下蹲等运动未出现异常，膝关节内无感染及关节内粘连；Lysholm膝关节功能评分为(922±24)分。术后1 a Lysholm膝关节功能评分为(951±27)分，均为优秀，钢丝组、丝线组、螺钉组等内固定之间的Lysholm膝关节功能评分无显著性差异(P<001)见表1。表1 术后1 a Lysholm膝关节功能评分对比(略)
3 讨论
ACL胫骨棘止点撕脱骨折的传统方法是对I型和某些II型损伤采用手法复位石膏固定［3］，但是手法外固定往往不能解剖复位，不能充分恢复关节稳定性，最终导致骨折畸形愈合或不愈合，遗留膝前痛、髁间区伸直受限及前交叉韧带松弛等并发症［4］。一般来说，临床上在充分考虑骨折分型的基础上，对于静态位片示骨折块上移>3 mm和双膝应力位胫骨前移差异>3 mm的病人，可作为相对手术指征［5］。国内外大量的临床资料表明，按Meyers和Mckeever胫骨棘骨折分型中的Ⅲ型骨折和按Zaricnyi分类中的Ⅲ、Ⅳ型骨折都应是外科手术的适应证，这种类型的骨折不可能用手法完全复位，可因软组织或半月板阻挡骨折块复位到解剖位置［4］。为安全起见， II型骨折也作为关节镜下复位内固定的适应症［6］。
ACL胫骨棘止点撕脱骨折术后患者的主观症状和客观表现及功能之间的关系是复杂的，骨折内固定术后的长期随访是很有必要的，这可以观察逐渐增加的膝关节不稳是否会导致功能损害或继发半月板或软骨损伤［7］。本研究所采用的Lysholm评分和IKDC评定是目前临床上应用最广泛的评分方法。Lysholm评分是特别设计用于膝关节韧带术后的评估，能准确地描述膝关节功能，侧重于对患者的临床症状进行评估，使用较为方便。IKDC评价部分有症状、关节活动度、局部体征、X线片检查等部分组成，尽量避免了Lysholm评分中高分部分对低分部分的掩盖。两者相结合，可以较好的反映出膝关节韧带损伤术后患者的症状和体征变化，利于从整体上对患者的生活质量和膝关节功能进行评价。
本组病例资料术后平均随访14个月，按IKDC病情严重程度分类中症状、关节活动度、局部体征、X线片检查等评分结果显示，钢丝组、丝线组、螺钉内固定组优良率(正常及接近正常)为915％。同时有侧副韧带损伤合并膝关节不稳定，行一期修补术，术后6个月多数病例前相稳定，虽然有3例患者出现后相不稳，2例关节腔积液，3例陈旧性损伤患者出现创伤性滑膜炎，可能与患者不适当的功能锻炼或过早负重有关。术后1 a检查，仍有1例用钢丝固定的陈旧性损伤患者在屈膝15～25°出现Lachman试验(+)，但在统计学钢丝、丝线、螺钉内固定之间并没有显著性差异(P>005)，且临床疗效满意，膝关节活动尚好，无不适感。陈旧性ACL胫骨棘止点撕脱骨折患者出现滑膜炎、膝关节软骨改变等可能是因其失治或制动时间过长所致关节纤维化等因素的影响，所以，对于陈旧性骨折的患者，有人主张通过ACL的重建来恢复膝关节的稳定性和运动功能。本组临床资料通过Lysholm功能评分结果显示关节镜下手术内固定是治疗ACL胫骨棘止点撕脱骨折的良好途径，术后6个月所有病例均无疼痛，膝关节肿胀(±)，关节活动范围正常，无交锁或别卡感；未出现跛行，爬楼梯或下蹲等运动未出现异常，膝关节内无感染及关节内粘连，Lysholm膝关节功能评分为(922±24)分，术后1 a Lysholm膝关节功能评分为(951±27)分，均为优秀。
关节镜下复位内固定，是近年来较快的微创外科技术，丝线、K-钢丝和螺钉等内固定材料在临床上得到了很好的应用。根据其大小和粉碎程度来决定采取何种固定方式，有研究认为成人胫骨棘撕脱骨折最理想的处理是螺钉内固定，但是骨折块不能粉碎，且其体积至少是螺钉帽的3倍，这就意味着成人骨折要用螺钉固定，骨折块不能<15 mm，可用小的中空拉力螺丝钉自下向上固定，比用克氏针固定效果要好。骨折块较小，而且粉碎，不能接受2次手术取出金属内固定物者，可在关节镜帮助下复位，并通过胫骨近端的钻孔用不吸收缝线来固定骨折块［4］；钢丝抽出内固定法多用于骨块<05 mm×05 mm×05 mm的骨折，骨隧道建立的部位和方向很重要，穿入钢丝一般以缝过腱骨联接部或横穿骨片为好。
ACL胫骨棘止点撕脱骨折治疗的目的是获得良好的膝关节稳定性的内固定和最大限度地恢复膝关节活动。本研究表明，关节镜辅助下的复位内固定，能够进一步明确关节内病变情况，术后可获得良好的膝关节功能和稳定性，是当前治疗胫骨棘骨折的有效方法。但是由于本组样本量较少，随访时间较短，没有对不同内固定之间的长期疗效作进一步的评估和分析，对于术后是否会逐渐增加膝关节不稳、是否会导致功能损害或继发半月板或软骨损伤等问题是将来研究应该重视的地方。
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［1］ Alfredo Schiavone P, Giuseppe M, Marlo T Arthosocopic treatment of malunited and nonunited avulsion fractures of the anterior tibial spine［J］ Arthroscopy, 1998, 14(3):223-240
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［3］ Davies EM,Mclaren MI Type III tibial spine avulsions treated with arthosocopic acutrak screw reattachment［J］Clin Orthop,2001,19(7):205-208
［4］ Mehmet SB, Ilksen G,Cengiz YArthosocopic fixation of intercondylar eminence fracture using a 4poral technique［J］ Arthroscopy, 2001,17(5):450-460
［5］ 高彦平，吴宇峰，邱桂春，等前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折的现状与思考［J］中华创伤骨科杂志，2005，7(03)：272-274
［6］ Vladimir S,Matjaz V Antergrade arthosocopic fixation of avulsion fracture of the tibial eminence with a cannulated screw:fiveyear results［J］Arthroscopy, 2003,19( 1 ): 54-61
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