股内侧肌下入路全膝关节置换术初步观察研究

【摘要】  探讨股内侧肌下入路小切口微创全膝关节置换术的优点、风险及手术要点。 ［方法］自2005年4月～2006年12月本院共行全膝关节置换术204例（344膝），其中传统切口（convention incision, CI）置换组146例（246膝），经股内侧肌下入路微创（minimally invasive，MIS）置换组58例（98膝），均采用Zimmer公司NEXGEN-LPS人工全膝关节，记录麻醉时间、手术时间、住院时间；比较患者术后第一次下地时间，不同时间阶段行走距离、膝关节主动活动度、手术前后HSS评分以及手术并发症情况。［结果］204例均获随访，时间4～7个月（平均5个月），微创组和对照组麻醉时间、切口长度、手术时间、住院时间、下地时间比较差异均有统计学意义（u检验，P<0?05），微创组麻醉时间、手术时间均大于对照组，切口长度、住院时间、下地时间均小于对照组。术后24 h、1周、1月行走距离两组之间存在显著性差异（u检验，P<0?05），术后3个月行走距离两组之间无显著性差异（u检验，P>0?05）。术后24 h、1周、2周非负重主动活动度两组之间存在显著性差异（u检验，P<0?05），术后1个月行走距离两组之间无显著性差异（u检验，P>0?05）。HSS评分术后24 h、1周、2周膝关节HSS评分两组之间存在显著性差异（u检验，P<0?05），术后1月HSS评分两组之间无显著性差异（u检验，P>0?05）。［结论］股内侧肌下入路小切口微创全膝关节置换术股四头肌损伤小，术后膝关节主动活动时间较早，膝关节功能恢复较快，术后远期步行距离、膝关节非负重主动活动度及HSS评分两者无明显差别。

【关键词】  全膝关节置换 微创手术 股内侧肌下入路

    Abstract ［Objective］To investigate the advantages, risks and kye points of minimally invasive total knee arthroplasty with subvastus approach? ［Method］ From April 2005 to December 2006, 204 primary total knee arthroplasties were performed, among them 146 cases with convention incision (CI), 58 cases with minimally invasive subvastus approach(MIS)? All knees were implanted with the same prosthesis (NEXGEN-LPS, Zimmer)?The anesthesia time,operation time, hospitalization time  were recorded?The first walking time, walking distance, active knee range of motion, preoperative and postoperative HSS Score and the complications were compared? ［Result］ Totally 204 cases were followed up and the mean follow-up time was 22 months (range, 13-36 months)? The difference of anesthesia time, length of incision, operation time, hospitalization time, walking time had significance between the CI and MIS groups ( u test, P<0?05)? The difference of walking distance 3 months after operation was of no significanct (u test, P>0?05)? The difference of active range of motion in 24 hours, 1 week, 2 weeks postoperation had significance between the two groups ( u test, P<0?05)? The difference of walking distance had no significance between the two groups (u test, P>0?05)?The difference of HSS score in 24 hours, 1 week, 2 weeks after operation had significance between the two groups ( u test, P<0?05)? The difference of HSS score in 1 month after operation had no significance (u test, P>0?05)?  ［Conclusion］ The minimally invasive total knee arthroplasty with subvastus approach reduces the quadriceps injury, offers early active knee motion and quickly recovery of knee function? However there is no significant difference in long-term walking distance, range of motion and HSS score?

    Key words：total knee arthroplasty；minimally invasive surgery；minisubvastus arthrotomy

    全膝关节置换术（toatl knee arthtoplasty, TKA）是严重膝关节疼痛、畸形、功能障碍的一种有效方案，随着TKA手术操作技术的不断改进及成熟，手术成功率日益提高［1］。传统TKA采用约20 cm长切口，伴有广泛肌肉软组织暴露，手术创伤较大，术后早期疼痛较重，康复时间长。微创全膝关节置换术（MIS-TKA）逐渐成为关节外科医生关注的问题［2］，自2005年4月～2006年12月本院共进行全膝关节置换术204例(344膝)，其中股内侧肌下入路微创（mini-subvastus）58例（98膝），获得满意效果，现报告如下。

    1资料和方法

    1? 1一般资料 

    本组204例，男性49例，女性97例；年龄38～79岁（平均62?8岁）。发病至就诊时间6个月～14年，病程平均26个月；所有患者术前均行X线、CT检查，其中骨性关节炎95例，类风湿性关节炎19例，创伤性关节炎30例，膝关节过伸畸形2例。204例患者分为2组：CI组146例，其中左116膝，右130膝；MIS-TKA组58例：左46膝，右52膝。所有患者中合并高血压21例，冠心病8例，糖尿病5例，两组患者内科基础疾患和术前膝关节HSS评分之间无显著性差异。所有患者均除外严重肥胖、严重骨质疏松、下肢血管病变、膝关节严重骨缺损、活动性感染。

    1?2手术方法

    1?2?1术前准备

    （1）对患者进行术前，让其充分了解手术的必要性及安全性，教会患者功能锻炼方法。（2）预防性用药：术前1 d预防性应用低分子肝素，术前30 min静脉应用抗生素。（3）术前常规拍摄下肢负重位膝关节正、侧位及髌骨轴位X线片，IPP软件测量下肢内、外翻角度，并采用美国纽约特种外科膝关节评分标准（HSS）进行评价，明确膝关节局部皮肤情况，制定手术方案［4］。

    1?2?2手术步骤

    手术均在腰麻联合连续硬膜外麻醉下进行，平卧位，患肢应用充气止血带，压力300 mmHg。膝前正中皮肤切口，起于髌骨上缘2 cm向下，止于胫骨结节内缘，长度平均8～10 cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜。沿股内侧肌内下缘取“L”形切口由后向前切开关节囊，切除髌下脂肪垫，潜行松解滑膜囊带使髌骨能够外移。去除内侧骨赘，常规做内侧松解。切除前后交叉韧带及内外侧半月板，平衡内外侧软组织。采用活动窗口技术，截骨顺序:股骨远端-胫骨近端-股骨侧其余截骨-髌骨面。安放试模测试下肢力线正常，膝关节活动度0°～150°，安放骨水泥假体［5］。留置引流管，依解剖位置自“L”形切口顶点开始缝合，避免内侧软组织的过度紧缩，逐层缝合伤口（图1、2）。

    传统TKA组采用正中皮肤切口，常规髌旁内侧入路，手术切口15～20 cm。切开髌上囊，翻转髌骨，应用常规手术器械截骨，平衡软组织。放置胫骨假体时，膝关节前脱位。术后处理：静脉应用抗生素48 h 预防感染，皮下注射速碧林7～10 d，消肿止疼对症治疗。术后24 h CPM膝伸屈锻炼。患者术后2周伤口拆线，即可出院。出院后6个月内患者每2周门诊复查一次，指导患者的功能锻炼。图1股内侧肌下微创入路图1a手术切口长度10 cm图1b外侧牵开髌骨－伸膝装置显露膝关节图2股内侧肌下微创全膝关节置换手术前后X线片图2a术前正侧位X线片：内外侧关节间隙变窄，软骨下骨硬化图2b术后正侧位X线片：人工膝关节假体位置、力线满意1?3疗效评定

    按照HSS评分对患者膝关节功能进行评价。HSS评分满分100分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。85分以上为优，70～84分为良，60～69分尚可，60分以下为差，

    1?4统计方法

    患者的一般资料以及所有随访数据全部录入机并采用SPSS软件进行统计分析，两组之间比较采用u检验。

    2结果

    204例均获随访，时间4个月～7个月（平均5个月），两组患者手术的一般情况见表1，统计学分析显示微创组和对照组麻醉时间、切口长度、手术时间、住院时间、下地时间比较差异均有统计学意义（u检验，P<0?05），微创组麻醉时间、手术时间均大于对照组，切口长度、住院时间、下地时间均小于对照组。术后行走距离比较见表2：术后24 h、1周、1月行走距离两组之间存在显著性差异（u检验，P<0?05），术后3个月行走距离两组之间无显著性差异（u检验，P>0?05）。术后非负重主动活动度比较见图3：术后24 h、1周、2周非负重主动活动度两组之间存在显著性差异（u检验，P<0?05），术后1月行走距离两组之间无显著性差异（u检验，P>0?05）。术后HSS评分比较见图4：术后24 h、1周、2周膝关节HSS评分两组之间存在显著性差异（u检验，P<0?05），术后1个月HSS评分两组之间无显著性差异（u检验，P>0?05）。

    术后并发症：术后膝关节粘连2例，微创组和传统组各一例，术后4个月膝关节屈曲未达90°，给予麻醉下手法松解后效果满意。微创组术后3个月出现膝关节弹响，经关节镜手术清理增生组织后缓解。传统组术后2例发生下肢深静脉栓塞，给予抗凝药物治疗后缓解。两组均未发生骨折、脱位、感染、血管神经损伤等并发症。表1传统TKA组与MIS-TKA组一般项目对比

    3讨 论

    自1974年Insall［6］行第1例全膝关节置换（TKA）至今已有30余年，随着置换技术的不断改进及成熟，手术成功率日益提高，对于解除晚期膝关节病变的疼痛及恢复膝关节功能等方面取得满意疗效。但传统的TKA手术切口较大，约20 cm，并伴有广泛软组织暴露，髌骨向内或向外翻转，这对伸膝装置和髌上囊产生干扰，患者术后早期容易出现膝关节周围疼痛，延长康复时间。Repicci等［7］首次应用微创技术进行单髁膝关节置换术的成功使关节外科医生开始对微创全膝关节置换术的尝试和研究。

    MIS-TKA技术旨在提高患者术后功能恢复程度，Laskin［8］提出MIS-TKA的理念认为不是单纯追求所谓的小切口，而是避免伸膝装置及髌上囊受干扰；避免翻转髌骨，手术关键在于尽可能避免破坏伸膝装置，减少膝关节周围软组织损伤，促进患者术后膝关节功能恢复。多数学者认为TKA术中翻转髌骨会影响伸膝装置，Bonutti等［9］研究发现，屈膝时牵拉髌骨可增加伸膝装置8%的额外压力，如果在屈膝时翻转髌骨，则将增加超过16％的额外压力，如果翻转髌骨持续超过1 h，则将对股四头肌造成永久性的损伤。

    目前关于TKA微创入路包括小切口入路、QS入路、经股内侧肌入路和股内侧肌下入路，微创股内侧肌下入路源于Hoffman等［10］提出的股内侧肌下入路，膝关节前方切口，股内侧肌下分离，不损伤股四头肌。目前普遍认为MIS-TKA的手术切口应小于13 cm，但MIS-TKA技术并不是单纯的缩小手术切口尺寸，更不能以牺牲长期手术效果作为代价盲目追求小切口。

    MIS技术可以缩短患者住院时间，提高膝关节早期活动度，利于股四头肌肌力恢复。既往认为MIS技术有严格选择指标，患者体重、体重指数、关节畸形程度、年龄、既往膝关节手术以及术前关节活动等都会影响MIS技术的应用［11］。

    股内侧肌下入路是最符合膝关节生理解剖的一种入路，也是唯一一条不干扰伸膝装置的手术入路，髌骨的血供及髌股关节的稳定性都得到了保护。但此入路受患者髌骨位置、股骨长短、股四头肌止点位置和股四头肌强度的诸多因素的影响，Tria［12］研究认为：膝关节活动度大于125°、内翻畸形小于10°、外翻畸形小于15°、屈曲挛缩小于10°者，体重小于180磅者，股内侧肌止点位于髌骨上极区域或其近端者，比较适合采用此入路。但Schroer等［5］认为股四头肌下微创入路适应证更为广泛，几乎可以应用所有一期TKA手术，包括肥胖、肌肉发达的患者。

    笔者参照Cohen等［14］提出的手术适应证，临床掌握原则如下：全身情况良好、膝关节既往无手术切口，内翻畸形<30°,外翻畸形<20°,屈曲挛缩畸形<30°,股骨干直径和假体良好匹配的患者。禁忌证包括感染、严重类风湿性关节炎、严重骨质疏松、关节强直或畸形严重，肥胖患者属于相对禁忌证。

    股内侧肌下入路的优点：通过对传统TKA与MIS-TKA两种手术的近期优缺点进行对照，可见在术后出血量、第一次下地时间，术后早期步行距离、膝关节非负重主动活动度及HSS评分MIS-TKA组均明显优于传统TKA组。而在手术及麻醉时间MIS-TKA组均明显长于传统TKA组。但术后远期步行距离、膝关节非负重主动活动度及HSS评分二者无明显差别。

    手术要点：（1）通过逐步伸、屈膝关节依次显露手术操作部位，Bonutti等［9］研究指出，膝关节在0°～90°的屈曲过程中，可增加原切口长度约30％。（2）应用“移动窗口”技术使用拉钩，分布依次暴露手术区域。（3）设计截骨顺序：对于需要置换髌骨的患者，应遵循下述截骨顺序：髌骨面―股骨远端―胫骨近端―股骨侧截骨，可获得最大的操作视野，但应注意保护髌骨，以免术中骨折。（4）假体安装后多余骨水泥的清除要尽可能的彻底，但不像标准手术那样简单。

    股内侧肌下入路存在的问题：（1）手术适应证比较严格，并非所有全膝关节置换术均可改为微创手术；（2）手术操作难度大，要求医生具备较高的手术技巧；（3）手术时间相对较长，麻醉时间、应用充气止血带时间及伤口暴露时间均相应延长，可能会导致新的并发症；（4）目前尚无长期随访的对比研究，故无法评定上述两种术式的远期疗效的优劣［15］。

【】
  ［1］Kane RL,Saleh KJ,Wilt TJ,et al?The functional outcomes of total knee arthroplasty［J］?J Bone Joints Surg Am,2005,87:1719-1724?

［2］Dobbs RE,Hanssen AD,Lewallen DG,et al?Quadriceps tendon rupture after total knee arthroplasty?Prevalence,complications,and Outcomes［J］?J Bone Joint Surg Am,2005,87:37-45?

［3］姚琦，王继芳?微创全膝关节置换术的研究现状［J］?矫形外科杂志,2007，15：522-524?

［4］王英振，王湘达，吕成昱，等?人工全膝关节置换术膝关节骨关节炎［J］?中国矫形外科杂志,2006，14：1784-1786?

［5］Schroer WC,Diesfeld PJ,Eeedy ME,et al?Evaluation of complications associated with six hundred min-subvastus total knee arthroplasties［J］?J Bone Joint Surg Am,2007,89:76-81?

［6］Insall J,Ranawat CS,Scott WN,et al?Total condylar knee replacment:preliminary report［J］?Clin Orthop Relat Res,1976,149-154?

［7］Repicci JA,Eberle RW?Minimally invasive surgical technique for unicondylar knee arthroplasty［J］?J South Orthop Assoc,1999,8:20-27?

［8］Laskin RS?New techniques and concepts in total knee replacement［J］?Clin Orthop Relat Res,2003,151-153?

［9］Bonutti RM,Mont MA,Kester MA?Minimally invasive total knee arthroplasty:a 10-feature evolutionary approach［J］?Orthop Clin North Am,2004,35:217-226?

［10］Hoffmann AA,Plaster RL,Murdock LE?Subvastus(southern) approach for primary total knee arthroplasty［J］?Clin Orthop Relat Res,1991:70-77?

［11］Haas SB,Cook S,Beksac B?Minimally invasive total knee replacement through a mini midvastus approach［J］?Clin Orthop Relat Ees,2004:68-73?

［12］Tria AJ?Minimally invasive total knee arthroplasty:past,present,and future［J］?Am J Orthop,2007,36:6-7?

［13］Schroer WC,Diesfeld PJ,Reedy ME,et al?Mini-subvastus approach for total knee arthroplasty［J］?J Arthroplasty,2008,23:19-25?

［14］Cohen RG?Primer on minimally invasive subvastus total Knee arthroplasty［J］?Operative Techniques in Orthopaedics,2006,16:136-144?

［15］Cila E,Guzel V,Ozalay M,et al?Subvastus versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty［J］?Arch Orthop Trauma Surg,2002,122:65?