脊柱手术后脑血管意外的预防
作者：王会民 刘海鹰 金朝晖 张健 缪克难
【关键词】 脑血管意外
Prevention of cerebral vessel accident of postoperative spinal surgery
摘要：［目的］探讨脊柱手术后发生脑血管意外的危险因素以及预防措施。［方法］回顾性分析2001年11月～2004年11月间1 169例脊柱手术患者中3例发生脑血管意外者的原因及转归。［结果］3位患者均为脑梗，2例治愈，1例经内科15 a后仍有右侧不完全性偏瘫。［结论］脊柱手术后的患者是脑血管意外的高危人群，应积极预防脑血管意外的发生。
关键词：脊柱手术；脑血管意外；预防
接受脊柱外科手术的患者是脑血管意外的高危人群，本组病例中有3例在脊柱手术后发生脑血管意外，有必要对这一问题进行探讨，以避免严重并发症的发生。
1 资料与方法
2001年11月～2004年11月，1 169例脊柱手术的患者中有3例在术后发生脑血管意外，患者均为女性，平均年龄60岁，病例1为脊髓型颈椎病的患者（49岁），术前没有内科并发症，凝血功能检查正常，行经颈前入路椎间盘摘除、髂骨取骨植骨、钢板内固定术后9 d出现头面部麻木，诊断为多发腔隙性脑梗。病例2为腰椎管狭窄患者（66岁），术前患有高血压病及糖尿病，经内科会诊治疗，血糖控制在10 mmol/L以下，血压控制在150~120/90~80 mmHg后行L4、5椎板减压、椎间盘摘除、经椎弓根内固定术，患者术前凝血酶原活动度141%（正常值80%~120%），纤维蛋白原（FIB）454 mg/dl（正常值200~400 mg/dl），术后4 d出现嗜睡，答非所问，右侧肢体无力，诊断为脑干小脑梗塞。病例3为腰椎滑脱患者（64岁），有高血压病史15 a，口服药物治疗，血压控制在160~150/90~80 mmHg，凝血功能正常，行L2~5椎板减压、椎间盘摘除、椎间融合器植入、L2～S1椎弓根内固定术后3 d出现右半身感觉麻木、冰冷感，诊断为左丘脑脑梗（图1）。本组患者的手术时间、出血量、术后血色素情况见表1。表1 手术时间（略）
2 结果
这3例患者发生脑血管意外后转往神经内科治疗，病例1和病例3痊愈。病例2经内科治疗1 a半后仍有右侧不完全性偏瘫。
3 讨 论
31 脊柱手术后脑血管意外的危险因素
脑血管意外是一种老年人的常见病〔1〕，脊柱手术后的患者存在以下危险因素而成为脑血管意外的高危人群：(1)合并心、脑、血管疾病，尤其是高血压病；(2)术前血液高凝状态；(3)术中俯卧位使下肢血液回流阻力增加〔2〕；(4)手术创伤大、失血多、术后贫血；(5)术后卧床时间长、全身血流缓慢；(6)术后为减轻脊髓或神经根水肿而使用脱水剂使血液浓缩；(7)术后疼痛、精神紧张使血压波动。
本项研究中的病例2，术前血液高凝状态，伴有高血压病和糖尿病，术后贫血（术前血色素147 g/dl，术后第2 d血色素76 g/dl），术后前2 d应用20％甘露醇250 ml IV Q8 h，当时患者尚未恢复正常饮食但全天补液量仅1 000ml，也未使用抗凝剂，患者在术后第4 d发生了脑干小脑脑梗，可以看出该患者的发病有其必然性，必须从中汲取教训。
32 脊柱手术后脑血管意外的预防措施
针对老年患者的特点应采取综合措施预防脊柱手术后脑血管意外，具体方法有：(1)术前评估患者脑血管意外的危险因素，请相关科室会诊，指导内科合并症，尽早戒烟；(2)术中仔细止血，缩短手术时间，减少失血量，对于脑血管意外的高危患者在治疗上要选择创伤小、手术时间短、出血少的手术方法；(3)术后5～7 d常规使用低分子肝素（速碧林）04 ml皮下注射QN，对于血液高凝状态以及合并血栓性疾病或有脑梗病史的患者04 ml皮下注射BID；(4)每日2次，每次30 min使用下肢静脉循环泵；(5)手术后24 h开始指导患者进行四肢肌肉的主动等长收缩锻炼；(6)积极纠正患者术后失血性贫血，术后前3 d在患者恢复正常饮食前合理输液，尤其是使用脱水剂的患者，尽量达到出入量的平衡；(7)监测并保持血压平稳；(8)积极镇痛、镇静的药物治疗，做好患者的心理调整与安慰，保证患者情绪稳定、睡眠充足；（9)术后让患者尽早下地活动，腰椎减压内固定的患者通常在术后10 d下地行走，颈椎手术患者一般在术后2d 下地行走。
严格执行以上措施后，本组患者中未再发生术后脑血管意外，至今尚未发现由于使用抗凝剂而引发的出血性并发症〔3〕。
老年患者在脊柱手术的围手术期处于脑血管意外的高危状态，做好术前评估，术中、术后积极预防是保证手术疗效、避免严重并发症的最重要的环节。
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〔1〕Bennett,Plum主编,白永权主译.西塞尔内［M］.第20版,西安：世界图书出版西安公司,1999,1391~1403.
〔2〕范里莉,曹影俐.俯卧位脊柱手术对下肢外周静脉压的影响［J］.南方护报,2003,5:3~4.
〔3〕刘海鹰,周殿阁,王会民,等.退变性脊柱侧弯的外科治疗［J］.中华外科杂志,2003,41(1):33~36.
