骨与关节结核抗痨治疗后血沉多样性临床分析
【关键词】 结核
Clinic diversity analysis of ESR after anti-tuberculosis treatment
in bone and joint tuberculosis
摘要：［目的］探讨骨与关节结核抗痨后血沉变化。［方法］376例骨与关节结核患者中收集监测血沉者294例进行统计分析。［结果］抗痨治疗后血沉始终正常者78例，抗痨治疗后血沉增高者69例。［结论］结核患者血沉值表现多样；抗痨治疗后血沉增高者病情严重，术前抗痨治疗需＞6周；血沉是结核活动性的标志需再探讨。
关键词：结核；骨与关节；血沉；抗痨治疗后；多样性
本文收集1992年1月~2002年12月骨与关节结核376例中检查血沉患者294例，对血沉值进行统计分析，发现骨与关节结核患者抗痨治疗后血沉表现多样，现报告如下。
1 资料与方法
11 临床资料
本组骨与关节结核患者294例，男159例，女135例；年龄1~75岁，平均3062岁。伴有肺结核112例，胸膜结核15例，腹膜结核3例，肾结核2例，肠结核2例，睾丸结核1例。脊柱结核151例，并发截瘫12例（表1）。发病到就诊时间8 d~7 a。
12 血沉
本组294例中入院查ESR正常者78例2653%。抗痨治疗1~6周，复查ESR一直保持正常者54例，复查ESR逐步增高者24例3077%。入院查ESR异常者216例，抗痨治疗1~6周，复查ESR逐渐下降者171例，ESR逐步增高者45例2083%。抗痨治疗1~6周（平均35周）ESR逐步增高且异常者69例2347%，临床观察均无结核中毒症状加重表现。抗痨治疗前3周ESR增高例数最多，第2~3周ESR增幅最大，较入院时平均增高3181~4163 mm/h（表1）。表1 抗痨治疗后血沉及相关因素对病情的影响（略）注：EGC异常：窦性心动过速、T波低平、心肌缺血等。
2 治疗结果
294例治愈274例，手术126例，二次手术4例，≥2次入院治疗15例，术后复发10例。
死亡2例：均重度贫血、多脏器功能衰竭死亡。
放弃治疗11例，转外院治疗7例。
3 讨论
血沉表示红细胞的悬浮稳定性，以红细胞在第1 h末下沉的距离来表示。血沉的快慢主要决定于血浆的变化，血浆中球蛋白、纤维蛋白及胆固醇含量增高时，血沉增快；血浆中白蛋白、孵磷脂含量增多时，血沉减慢〔1〕。当结核菌侵入机体时，常引起机体产生免疫反应和变态反应。机体的免疫反应与机体的免疫状态和结核菌的毒力有关〔2〕。
31 抗痨后血沉正常
结核病是机体对结核分支杆菌感染免疫应答紊乱的免疫性疾病，机体的正常免疫应答有赖于各种免疫细胞。结核患者的细胞免疫功能低下，辅助细胞产生抗体等功能减弱。当结核菌毒力弱、机体免疫功能强大时，活性结核菌可被迅速吞噬和杀灭或使其处于静止期，患者ESR可表现正常。本组54例ESR保持正常患者，病程短、临床病情表现轻。
32 抗痨后血沉降低
通常在抗痨药物杀菌和机体免疫反应的共同作用下，体内有活性结核菌和静止期细菌被逐步杀灭，体内免疫反应也逐渐降低，ESR逐步下降，患者结核中毒症状减轻，病情缓解。
33 抗痨后血沉异常增高
本组ESR异常增高者（最高增幅为23~120 mm/h，净增422倍），临床上却无午后发热、盗汗、咳嗽、病变部位疼痛等结核中毒症状加重表现。表1可见本组患者病程长，多发结核灶、术中脓液量、贫血等指标较其它两组显著增高（P＜001）。此类患者中性粒细胞比例的升高与其血沉增高趋势基本吻合。
当结核病患者病情严重〔3、4〕时，机体免疫力下降，血沉可表现在正常范围内；经抗痨后，由于药物与机体的相互作用，一方面使结核菌毒力降低，另一方面使机体免疫状态得到调理，免疫功能增高，体内免疫球蛋白升高，导致血沉增高。
在抗痨药物的使用过程中，抗菌药物与机体、病原菌之间相互作用，形成一个复杂过程，抗菌药物能够对人体免疫系统产生广泛影响。当抗痨药物连续作用2~3周后，体内有活性的结核菌已被全部杀灭，机体的免疫状态提升，此时体内免疫反应强烈，血沉增幅最高；当抗痨治疗4周后，机体免疫状态趋于稳定，血沉增高基本消失。
34 血沉异常增高的意义
以往认为血沉增高是结核活动性的标志。本组病历说明：结核病患者血沉与病情表现不相符；血沉的增高幅度与临床结核中毒症状不相符。因此，血沉在结核病的诊治过程中所起的标志性作用需进一步论证。血沉异常增高提示结核病情严重，抗痨治疗更应强调正规、长期的原则。术前抗痨治疗时间应6周以上，在血沉开始下降或增高趋势减缓时方可手术。术中术后应给予间歇性输血及免疫增强剂等治疗，加强营养支持；术后应坚持抗痨治疗15 a，防止复发。
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〔1〕姚泰，主编.生［M］.第5版，北京：人民卫生出版社，2001，530：2.
〔2〕杨光华，主编.病理学［M］.第5版，北京：人民卫生出版社，2001，355~357.
〔3〕田小宁，等.31例四肢骨结核治疗分析［J］.矫形外科杂志，2004，12（5）：390~391.
〔4〕田小宁，等.四肢大关节结核192例报告［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（21~22），1746~1747.
