特制人工假体在骨肿瘤保肢治疗中的应用

           作者：王保仓 张志刚 王志强 徐万鹏 刘昆鹏 王辉

【关键词】  骨肿瘤

    摘 要：［目的］在新辅助化疗前提下，探讨肢体骨肿瘤切除术后骨缺损的修复途径。［方法］收治36例病人，骨肉瘤经过新辅助化疗，术前确定切除范围，订做特制人工假体，行肿瘤切除假体置换术。［结果］5个人工骨盆，经过6个月~8 a的随访，现功能良好。24例恶性骨肿瘤患者，6例死亡，5 a以上存活率为583%，晚期人工关节松动下沉2例，柄部折断1例，经翻修后好转。［结论］特制人工假体在骨肿瘤切除术后骨缺损修复方面有其独特的优越性。

　　关键词：骨肿瘤；骨缺损；特制人工假体；置换

　　Clinical application of speciallymade prosthetic replacement in extremity salvage treatment of patients with bone tumors

　　Abstract：［Objective］To evaluate the application of neoadjuvant chemotherapy and speciallymade prosthetic replacement in extremity salvage treatment of bone tumors［Method］A total of 36 volunteer patients with osteosarcoma were treated with neoadjuvant chemotherapy and furnished with custommade artificial prosthesis［Result］After 6 months to 8 years follow up,5 cases with custommade artificial pelvis have resumed normal function until nowIn the 24 cases with bone tumors,6 died,the 5year living rate was 583%;2 cases were found artificial joint loosing,1 case was found artifical joint broken in late days,which recovered after reconstruction［Conclusion］The application of speciallymade prosthetic has unique advantages

　　Key words：Bone tumor;Bone loss;Speciallymade prosthesis; Replacement

　　骨肿瘤以四肢居多。过去以截肢为主，最近统计显示，截肢和保肢病人的寿命差异不大。尤其新辅助化疗的开展，其生存率由过去的10%~20%提高到50%~70%〔1〕，使肿瘤切除后的保肢成为病人迫切要求。不少学者从不同角度探讨取代截肢的方法。有自体骨或同种异体骨的移植，但骨缺损修复不充分或固定不牢，加之移植骨强度低，易并发骨不连和疲劳骨折。作者从生物和机械力学两方面考虑，根据肿瘤的大小、部位，结合病人实际，设计制造各种不同的肿瘤假体，以满足不同病人的需求。使四肢骨肿瘤的保肢成为可能，且假体的国产化及可以短时间的订做，使病人的费用明显降低，远期效果亦良好。

　　1  临床资料

　　本组36例，男21例，女15例；年龄14~56岁。病变部位及肿瘤种类：髋臼+髂骨骨巨细胞瘤1例，左闭孔环、髋臼软骨肉瘤2例，左髋臼、耻骨骨肉瘤1例，左侧骶骨1/2,大部髂骨和髋臼肝癌骨转移破坏1例。肱骨：滑膜肉瘤2例，软骨肉瘤3例，转移癌2例。股骨中上段：恶纤组1例，骨纤维结构不良并病理骨折2例，骨肉瘤2例，巨细胞瘤2例(Jaffe分级Ⅱ级)，股骨下端及胫骨上端骨肉瘤8例，纤维肉瘤2例，巨细胞瘤7例(Jaffe分级Ⅰ~Ⅱ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，其中5例并病理骨折)骨瘤段切除长度最短10 cm，最长46 cm。所施手术：骨盆根据缺损（1例在骶骨翼上，4例在髂骨上）安装人工骨盆。带上段肱骨的人工肱骨头置换3例，肩关节+全肱骨人工关节置换2例，人工肘关节置换2例，带上段股骨的全髋置换8例，髋关节+全股骨人工关节置换1例，带股骨下端和带胫骨上端的人工全膝置换15例。

　　2  方法（图1~4）

　　3 结果

　　31  恶性骨肿瘤24例，平均随访2 a 3个月（6个月~8 a），无瘤2 a生存率75％(18／24)；无瘤5 a生存率583％(14／24)；5 a总生存率667％(16／24)；总复发率25％(6／24)。随访Ⅲ期病人中，1例9个月死于肺转移，2例10个月死于多发转移，但在有限生命里可以无痛活动。3例骨转移病人，症状改善明显。Ⅱ期病人中6个月肺转移1例；术后1~2 a复发1例，转移2例；术后2~3 a复发1例，转移3例；术后3~5 a复发2例，转移1例；4例复发均行截肢；5 a无瘤生存14例。按Enneking肢体功能评定标准评估，24例患者优9例，良8例，可5例，差2例，优良率为708％。
    
　　32 12例良性骨肿瘤，平均随访6 a，11例健在，1例因其它原因死亡或失访。11例患者中，未发现恶变倾向。按Enneking肢体功能评定标准评估，11例患者优6例，良2例，可1例，差1例，优良率为727％。

　　33 假体松动、下沉2例，柄部折断1例，假体松动及折断的病例，全部行翻修术。

　　4  讨论

　　41  四肢恶性骨肿瘤的保肢

　　四肢恶性骨肿瘤采用截肢术，对患者的心理和形体都造成严重创伤。一期截肢5 a存活率仅为164%~208％〔2〕，根据微小转移灶的理论，作出骨肉瘤诊断时，80％以上已发生转移，此为高位截肢术不能提高生存率的原因。自新辅助化疗开展以来，恶性骨肿瘤的治疗取得了突破性进展，使疗效有了大幅度提高〔3〕，化疗是治疗的核心，保肢术必须辅以正规系统的化疗，用大剂量ARD、MTX及DDP等这些最强烈的抗癌药治疗骨肉瘤，使生存率达到60%~80％。在术前术后紧密、系统的化疗下，手术切除肢体肿瘤后用特制人工假体修复骨缺损，重建关节，展示了良好前景。本组12例骨肉瘤，化疗方案是：(1)MTX：8～12 g/m2，iv，持续6 h，12 h后CF解毒。监测MTX浓度，浓度＜1×10-3 mol/L，追加MTX 2 g/m2。(2)MTX：15 g/m2，用于肿瘤细胞坏死率＜90%的术后化疗。(3)DDP：120 mg/m2，滴注时间48 h。(4)ARD：60 mg/m2，iv，持续时间为24 h。(5)IFO：15g/m2,iv，分5 d滴注，辅加美斯纳。第1~2 d：ARD；第3~5 d：DDP；第6~8 d：休息；第9 d查血常规；第10~12 d用升WBC药；第13~15 d用MTX；第18 d查血常规；第19~21 d升WBC药；第22 d：IFO。以上为一周期，一般术前行2周期化疗，然后手术，术后再行化疗。治疗过程中配合使用防治化疗反应的药物，术前最少2个疗程，术后每1~15个月重复1次，要延续1 a。影响预后的因素：(1)AKP水平;(2)瘤体大小;(3)肿瘤对化疗的敏感性，肿瘤细胞坏死率＞90%的5 a成活率＞80%。骨肉瘤患者5 a以上生存率不理想，分析其原因为早期化疗方案不规范，病人条件难以承受术后的连续化疗，治疗中断，影响预后效果。

　　骨巨细胞瘤是中间性、侵袭性或潜在恶性骨肿瘤，局部复发率高，手术治疗仍较困难。刮除术虽能较好的保全骨结构和关节功能，但术后复发率高达34%~50％，而手术选择瘤段切除，术后复发率低，但它多位于长管状骨的骨骺区，邻近关节，瘤段切除后涉及骨缺损的修复与重建关节。因此，骨巨细胞瘤手术治疗的理想目标是：既根治肿瘤，又保全肢体及关节功能。本组骨巨型细胞瘤7例，分级为Ⅰ~Ⅲ级，采用特制带有大段人工股骨或人工胫骨的关节假体来修复瘤段切除术后的骨缺损，既彻底切除肿瘤又挽救了病人肢体和关节功能，取得较好疗效，虽有2例术后发生晚期人工关节松动、下沉，后经翻修后好转。所以，在保肢疗法修复骨缺损时，首先考虑采用特制人工关节，既重建了坚强骨骼支架又保存了关节功能，这种方法可使病人早期负重，使用肢体，显示了保肢疗法的意义。因此，采用特制的人工假体修复四肢骨肿瘤截除后的骨缺损，是值得推荐的方法。

　　42 四肢恶性骨肿瘤，骨关节重建的治疗方法目前主要有：(1)人工关节置换术;(2)病骨壳灭活再植;(3)异体骨移植;(4)人工假体复合体;(5)融合术。1980年Ennekine报告40例骨肿瘤切除，用大段自体腓骨和（或）或半侧股、胫骨充填骨缺损区。以髓内钉固定或在两段骨连接处以螺栓或螺钉固定。发生骨不连的占325％，疲劳骨折占45%。作者分析主要是由于骨缺损修复不充分，固定不牢所致。Mankin(1983)采用同种异体骨移植治疗91例骨肿瘤，结果11％不愈合，165％疲劳骨折，132％感染〔4〕。主要因处理后的同种异体骨机械强度低，感染与排异反应难以消除。Dubousset报告(1991)应用人工假体治疗，中后期发生严重并发症者占585％，假体松动及疲劳断裂的可达363%〔5〕。因此，作者认为有必要结合当前的实际情况，对节段性骨缺损的治疗原则和治疗方法进行研究和探讨。通过实验和临床研究，从生物学和机械力学两方面考虑，把骨结构的重建和关节功能重建结合起来，采取特制人工假体置换以达到一期重建骨关节的目的。治疗结果显示，这种方法骨愈合率高，功能恢复好，复发率低，骨不连和疲劳骨折等并发症少。采用本组各术式治疗四肢长骨节段性骨缺损，由于骨缺损修复充分，固定牢靠，患肢可以早期进行关节活动，除做软组织修复需短期加外固定外，一般均不需要外固定，有利于肢体关节功能的恢复，但下肢负重不宜过早，一般需4周左右。特制人工骨盆重建髋臼周围肿瘤切除后的骨缺损开展时间较短，近期效果良好〔6〕，远期效果有待观察。

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　　〔1〕Szendroi M,Koos R,et al.Limbsaving surgery,survival,and prognostic factors for osteosarcoma:the Hungarian experience［J］.J Surg Oncol,2000,73:8794.

　　〔2〕王家让.人工骨和人工关节在骨肿瘤保肢治疗中的应用［J］.中国医师杂志，2001，3：170.

　　〔3〕于秀纯，蔡锦方，等.影响骨肉瘤预后因素的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2003，11:261~263.

　　〔4〕Mankin HD,Doppelt S,Tomford W.Clinical experience with allograft transplantation［J］.Clin Orthop,1983,174:64.

　　〔5〕Dubousset J,Missenard G,Kalifa CH.Management of osteogenic sarcoma in childen and adolescents［J］.Clin Orthop,1991,270:52.

　　〔6〕徐万鹏，朱伟，王保仓,等.用特制人工骨盆重建髋臼周围肿瘤切除后的骨缺损［J］.中国骨肿瘤骨病杂志，2004，3：197199.