低血脂水平与重型颅脑损伤患者预后的关系

【摘要】  目的 探讨低血脂水平与重型颅脑损伤患者预后的关系和意义。方法 收集加强医疗病房(ICU)中102例重型颅脑损伤患者血脂资料，入院24h内41例患者测得血清总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，61例患者只测得TC和TG水平，将各检测值以正常下限为界分为低血脂组(A组)和非低血脂组(B组)，比较两组患者的急性生与慢性健康状况评分系统II、III(APACHE II、III)及患者实际病死率。结果 TC、LDL-C A组的APACHE II、III评分和实际病死率均明显高于B组(P＜0.05或P＜0.01)，TG A组的APACHE II评分明显高于B组(P＜0.05)，而两组间的APACHE III评分和实际病死率的差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 在重型颅脑损伤急性期低TC和低LDL-C患者的APACHE II、III及实际病死率均增高，提示低TC和低LDL-C可预测重型颅脑损伤患者急性期病情严重程度和预后。

【关键词】  低血脂水平；颅脑损伤；急性生理学与慢性健康状况评分系统

　　Abstract： Objective  To explore the relationship of low levels of lipid and prognosis in patients with severe craniocerebral injury. Methods  Serum cholesterol(TC), triglyceride(TG) levels were detected in 102 patients with severe craniocerebral injury in intensive care unit(ICU) in 24 hours after admission, and 41 of them high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C) and low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C) levels were also detected. Based on the low limit of the normal lipid level, the patients were divided into two groups: low lipid group and normal lipid group. Acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) II, III score and actual mortality rate were compared between the two groups. Results  APACHE II, III score and actual mortality rate in low-level TC, low-level LDL-C group were significantly higher than those in normal-level TC, normal-level LDL-C group(P＜0.05 orP＜0.01). APACHE III score in low-level TG group were significantly higher than those of normal-level TG group(P＜0.05 ), and the difference of APACHE II score and actual mortality rate were not significant between the two group(P＜0.05). Conclusion  APACHE II, III score and actual mortality rate are higher in severe craniocerebral injury patients with low levels of TC and LDL-C. Low levels of TC and LDL-C in patients with severe craniocerebral injury will be parameters that may show the severity of the diseases and predict prognosis.

　　Key words： low levels of lipid；craniocerebral injury；acute physiology and chronic health evaluation

    近年来，低胆固醇血症与外科及创伤危重症之间的关系已受到国外学者的重视［1］，但在我国相关报道较少。重型颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤，除中枢神经系统的原发性损伤外，机体的代谢也发生一系列变化。本研究拟观察急性重型颅脑损伤患者早期血脂水平变化，旨在探讨血脂水平与急性重型颅脑损伤病情严重程度及预后的关系。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　病例均为2003年6月-2007年6月收治我院ICU的符合下列条件的患者：重型颅脑损伤，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)均为3～8分，无其他脏器严重复合创伤，伤后24h内入院，年龄18～60岁，受伤前身体健康。共纳入病人102例，男73例，女29例，平均年龄(32.76±10.51)岁。颅脑CT检查示硬膜外血肿33例，硬膜下血肿29例，脑挫裂伤24例，脑内出血16例，入院当日行颅内血肿清除术或去骨瓣减压术83例。其中54例存活，48例死亡。

　　1.2  研究方法

　　重型颅脑损伤患者入院后24h内采静脉血4mL，均于室温下立即离心，抽出上清液，采用美国BECKMAN-cx9型全自动生化分析仪酶法测定血脂，包括胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，其中61例只测得血清TC和TG水平，并将各检测值以正常下线分为低血脂组(A组，TC＜2.8mmol/L、TG＜0.38mmol/L、LDL-C＜1.9mmol/L、 HDL-C＜0.90mmol/L)和非低血脂组(B组，TC≥2.8mmol/L、TG≥0.38mmol/L、LDL-C≥1.9mmol/L、HDL-C≥0.90mmol/L)。将患者入ICU后第一个24h中最差的参数作为评分用变量值，分别两组患者的急性生理学与慢性健康状况评分系统II、III(APACHE II、III)值。

　　1.3  统计学方法
 
　　所得数据用均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS11.5软件进行统计学分析，两组间均数比较采用t检验，样本率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组血脂检测值比较(表1)  两组血脂水平差异具有统计学意义，A组明显低于B组(P均＜0.01)。表1  两组血脂检测值比较(略)

　　2.2  两组血脂水平与APACHEII、APACHEIII值及实际病死率的关系(表2、3)  表2  血清TC、TG水平与APACHEII、III值及实际病死率的关系(略)表3  血清HDL-C、LDL-C水平与APACHEII、III值及实际病死率的关系(略)

　　结果显示，TC、LDL-C A组的APACHE II、III评分和实际病死率均明显高于B组(P＜0.05或 P＜0.01)，TG A组的APACHE II评分明显高于B组(P＜0.05)，而两组间的APACHE III评分和实际病死率的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

    重型颅脑损伤是指脑损伤复苏后GCS仍在8分以下，或者在病程中GCS曾降至该水平的结果［2］。既往对重型颅脑损伤只对其意识形态、生命体征、运动障碍、眼部征象、颅内压等进行评价，随着危重病医学的，各项监测手段的进一步深入，发现神经内分泌和代谢的变化也可以反映病情的严重程度和预后。回顾国内以往，对颅脑损伤患者的糖代谢、蛋白质代谢变化方面的研究较多，并且取得了较好的临床应用价值［3］，而对血脂代谢变化的研究较少。脂代谢作为人体三大代谢的一个重要组成部分，在危重患者应激状态中与糖、蛋白质代谢一样起着十分重要的作用。国外学者研究认为，创伤危重病患者中TC水平降低提示感染的进展或器官功能、代谢的紊乱［4］；低胆固醇血症与创伤危重病患者的预后呈负相关［1］。

    APACHE评分系统是用来客观评价危重疾病严重程度及预后最为流行和权威的方法［5］。本研究中将102例重型颅脑损伤患者急性期不同血脂水平与APACHEII、APACHEIII及实际病死率结合相比较，结果显示，TC、LDL-C A组的APACHE II、III评分和实际病死率均明显高于B组(P＜0.05或 P＜0.01)，TG A组的APACHE II评分明显高于B组(P＜0.05)，而两组间的APACHE III评分和实际病死率的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

    重型颅脑损伤作为一种作用十分强烈的应激原［6］，可以使机体产生以交感神经-肾上腺髓质释放儿茶酚胺增多、下丘脑垂体-肾上腺皮质糖皮质激素分泌增加及糖、脂肪、蛋白质等物质分解代谢增加、合成代谢减弱等广泛的应激反应，我们分析此种情况下发生低脂血症可能与以下因素有关：①氧化功能：在应激状态下，机体通过增强腺苷环化酶的作用使TG水解为游离脂肪酸，在应激早期为外周组织提供能量，从而使血TG水平下降。②消耗增加：胆固醇是细胞膜的重要结构成分，是维持细胞完整性和细胞膜流动性的决定因素之一，同时也是多种类固醇激素和某些维生素的重要来源，在应激时机体产生和释放大量类固醇激素以及维持细胞稳定等都需要消耗胆固醇；如颅脑损伤患者合并细菌感染，脂质微粒和脂蛋白可结合及中和脂多糖，从而使胆固醇和脂蛋白消耗增加。③血液稀释和合成减少：创伤性颅脑损伤患者由于失血后液体复苏使血液稀释，胆固醇、白蛋白及总蛋白可进入扩大的第三间隙使血脂水平下降；血浆蛋白的下降，使脂蛋白的合成减少，LDL-C的减少使血清TC水平下降。④细胞因子途径：近年来研究认为，炎症反应是颅脑损伤后病理生理的重要部分［7］，在参与炎症反应的众多介质中，最有影响的是TNF-α和IL。已有研究证实TNF-α、IL-6等可发挥强有力的负向调节脂蛋白作用［8］，一方面，血脂参与细胞因子水平的调节，从而调节机体免疫防御。另一方面，细胞因子反过来可以调节血脂代谢，如TNF-α、IL-1可以减少血胆固醇水平，可能是通过影响羟甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶发挥作用的。

    总之，血脂水平下降可以作为判断颅脑损伤病情轻重的指标和影响预后的重要因素，本研究结果提示我们在抢救重型颅脑损伤患者的过程中，在重视糖及蛋白代谢的同时要兼顾血脂代谢的变化，可能会收到更为理想的效果。

【文献】
  　　［1］刘开俊，郑国寿，宋先舟，等.颅脑损伤后蛋白质代谢和免疫功能的变化及意义［J］. 创伤外科杂志，2004，6(4)：260-262.

　　［2］Teasdale G，Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness［J］. Lancet，1974，2：81-84.

　　［3］赵晓东，梁华平，孟海东，等.胰岛素强化治疗对急性重型颅脑损伤患者脑脊液乳酸代谢的影响［J］. 第三军医大学学报，2006，28(6)：559-561.

　　［4］Dunham CM，Fealk MH，Sever WEIII.Following severe injury，hypocholesterolemia improves with convalescence but persists with organ failure or onset of infection［J］. Crit Care Med，2003，7：R145-153.

　　［5］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APECHEII：a Severity of disease classification system［J］. Crit Care Med，1985，13(48)：818-829.

　　［6］Rasmusson AM，Vythilingam M，Morgan.The neuroendocrinology of posttraumatic stress disorder：new directions［J］. CNS Spectr，2003，8(9)：651-656.

　　［7］丁永忠，孙群周，张建生.急性颅脑损伤后血清TNF-α，IL-1 IL-6，IL-8含量变化及其临床意义［J］.临床神经外科杂志，2006，11(1)：17-19.

　　［8］Eric CM，Catharina Suharti，Albert TA，et al.Changes in the plasma lipid profile as a potential predictor of clinical outcome in dengue hemorrhagic Fever［J］. Clinical Infectious Disease，2002，34：1150-1153.