椎体成形术后再发骨折的危险因素

          作者：杨博宇，赵庆安，孙雁宇

【摘要】  ［目的］探讨骨质疏松椎体压缩骨折行椎体成形术后相邻椎体再发骨折的危险因素。［方法］自2001年10月～2006年5月，分别对88例骨质疏松椎体压缩骨折患者采用椎体成形术46例(PVP手术组)，保守方法治疗42例(保守组)，并进行1年的随访比较。［结果］手术组术后1年内有9例相邻椎体骨折；保守组术后1年内有3例相邻椎体骨折。统计学方法采用生存分析并通过Kaplan-Meier法结果，椎体成形术后相邻椎体未再发骨折率为80.4％，与保守组差异有显著性意义(P<0.05)。［结论］椎体压缩后楔形变，导致脊柱生理曲度改变，伤椎骨水泥强化后强度过大，尤其在发生灌注剂渗漏时，椎间盘功能下降，伤椎对其相邻椎体产生的不良应力导致了椎体成形术后相邻椎体再发骨折率的增高。

【关键词】  骨质疏松； 椎体骨折； 渗漏

     骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)多见于老年人，尤其是绝经期后的老年妇女。其发生不仅对患者生活起居方面带来巨大的不便，更对其心理产生极大的负面影响，往往使患者产生失眠、沮丧、抑郁等精神症状。传统保守疗法需要长期卧床，其并发症更是后果严重。经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)以其快速的止痛效果，简短、微创的治疗过程，高度的安全性，广泛地被临床医生以及患者所接受。本科随访了自2001年10月以来收治的88例疼痛性骨质疏松椎体压缩骨折患者，分为2组进行了比较分析，并采用Kaplan-Meier法计算未发生再次骨折率。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    手术组  共46例，男16例，女30例。年龄56～76岁，平均68岁。其中单椎体26例，双椎体12例，三椎体7例，累及节段T１１～L2。所有病例均经X线片及CT检查确诊。椎体压缩骨折呈楔形变，椎体后壁完整。经术前检查无明显PVP手术禁忌证。保守组  共42例，男14例，女28例。年龄54～72岁，平均65岁。其中单椎体30例，双椎体12例，累及节段T9～L2。所有病例亦经X线片及CT检查确诊。保守组在性别、年龄构成等因素与手术组无显著性差异。

    1.2  随访情况

    全部88例患者获得随访，连续随访时间为12个月，即每3个月拍X线片复查。随访结果：行PVP手术组，46例中有9例在术后12个月内相邻椎体再次出现骨折，其中6例在行PVP手术时发生椎间盘内骨水泥渗漏。保守治疗组42例有3例在术后12个月内相邻椎体再次出现骨折。2组12例相邻椎体再次骨折患者有10例接受第2次(或第1次)PVP治疗，术后症状缓解。

    2  治疗方法

    全部病例于入院后常规应用口服钙剂和肌注鲑降钙素，2～3 d后手术或指导功能锻炼。

    2.1  手术方法

    本组46例均在C型臂X线机透视下操作。

    2.1.1  穿刺  穿刺针应用COOK公司提供的椎体成形术穿刺针。俯卧位穿刺点定位，常规消毒、铺无菌巾。局部浸润麻醉，C型臂X线机透视下穿刺，经一侧椎弓根体表投影定位处进针，沿椎弓根方向穿刺到椎体前中1／3处，针尖位于中线附近，并将斜面指向对侧。

    2.1.2  调制灌注剂  骨水泥在调配前置于冰箱内将单体与粉末同时降温至约5℃～6℃。无菌操作，调配灌注剂，为显影清晰，适量加入硫酸钡(BaSO４)作为显影剂(骨水泥粉末、显影剂按2∶1比例)。再加入骨水泥单体(单体、混合粉末按2 ml∶3 g比例)调配。快速搅拌至拉丝前期分别抽入数支1 ml注射器内备用。

    2.1.3  灌注  将穿刺针芯拔出，先注入椎体内2 ml的2％利多卡因以镇痛。然后将调制好的灌注剂经穿刺针注入0.5 ml～0.6 ml后暂停注射，透视下密切观察灌注剂扩散趋势。若出现椎旁静脉显影，则调整针尖深度及方向再次注入试验剂量。注射时可改变穿刺针尖方向及深度，在一定范围内控制灌注剂的扩散方向。单侧注射扩散不满意时，可行另一侧穿刺再灌注。本组注射剂量为2.0 ml～7.5 ml(平均4.2 ml±0.25 ml)。

    2.2  保守疗法

    采用传统的卧床、垫枕、过伸复位等保守治疗手段，卧床8～12周后带腰围下床行走。

    3  结  果

    2组数据采用Kaplan-Meier法计算未发生再次骨折率。绘制生存曲线对2组治疗结果进行比较。2种治疗方式后病人出现骨折的生存曲线结果见表1～2及图1。数据表明，接受PVP手术后12个月内，未发生再次骨折率为80.4％，而保守治疗组的未发生再次骨折率为92．9％。

    2种方式后未发生再次骨折率采用生存曲线的Log-rank检验，x２=4.98，因v=1,P<0.05，2种治疗方式后病人的未发生再次骨折率有显著差别。PVP手术增加了病人出现伤椎相邻椎体再次骨折的危险，见表3。表1  PVP手术治疗后病人未发生再次骨折率表2  保守治疗后病人未发生再次骨折率表3  2种治疗方法未发生再次骨折率比较的Log-rank检验表

    4  讨  论

    自从1984年，法国学者Deramond首次应用经皮穿刺椎体成形术成功地治疗了1例长期疼痛性C２血管瘤后，PVP已经在世界各国成功地应用于疼痛性骨质疏松脊柱压缩骨折的治疗。然而，尽管PVP具有快速止痛以及微创的优势，但如同肺、脑栓塞、灌注剂渗漏等并发症一样，PVP术后邻近椎体再次骨折的发生开始越来越多地受到人们的关注。

    根据作者的临床经验，在实施PVP手术时，为了使灌注剂在椎体内得到良好的扩散，以及试图最大限度的恢复压缩骨折椎体的高度，术者尽可能多的向病椎内注入灌注剂。而现有灌注剂(主要成分为聚甲基丙烯酸甲脂，PMMA）的强度远远大于正常椎体的强度，更是高于老年性骨质疏松症椎体的强度，这势必对其相邻椎体产生不良应力。对于一个曾发生过骨质疏松性椎体压缩骨折的患者，其脊柱一般都已发生了生理曲度的改变，一部分存在严重的胸腰段后凸畸形。PVP手术并不能纠正脊柱的后凸畸形。邹德威等［1］通过对10例患者的临床观察发现，经皮椎体后凸成形术(percutaneous vertebroplasty，PKP)后伤椎高度恢复满意，后凸畸形纠正12°～30°，平均16°。但该手术因成本过高，临床普及受到限制。同时，PKP术后相邻椎体骨折的发生率是否低于PVP方法，未见大宗对照研究。

    图1  2种治疗方式后病人出现再次骨折的生存曲线

    脊柱正常生理曲度的维持，是保证其能对外来应力做出应急反应的根本。若在某一点上一旦出现了畸形便破坏了这一生理状态。加之此处椎体强度过大，应力集中，便对邻近椎体再发骨折埋下了隐患。据不完全统计，PVP术中灌注剂的渗漏发生率一般在20%～73％之间［2］。临床工作者曾试图通过灌注剂注射之前的静脉造影来减少发生在脉管系统的渗漏问题，从而减少肺、脑等严重并发症的发生。Cristiana Vasconcelos等［3］不提倡灌注前的静脉造影，认为不进行静脉造影而直接注射灌注剂是安全的。并提出严密的监护措施以及X线片连续透视是减少灌注剂渗漏问题的可行办法。而临床上高达73％的渗漏发生率告诉我们：即使在严密的监视下，灌注剂渗漏现象依然在不停的发生。这些渗漏除少数发生在肺、脑等重要器官外，主要发生在椎间盘以及椎旁组织。由于这些渗漏在间盘以及椎旁组织内的灌注剂一般并不会引起临床症状，所以通常也并不被人们所重视。而正是这些不被重视的渗漏，破坏了间盘组织的正常生理作用。正常的间盘组织可以很大程度的缓冲来自被骨水泥强化后椎体的不良应力。当椎间盘组织受到灌注剂渗漏等的影响，其对不良应力的缓冲作用亦随之减低。发生椎间盘渗漏的间盘组织与伤椎共同构成一个刚度超高节段，从而加大了相邻椎体骨折的隐患。

    本组对88例患者分别采用PVP及保守治疗的结果表明，46例采用PVP手术的病人有9人在术后12个月内相邻椎体再次出现骨折，而保守治疗组42例只有3人在术后12个月内相邻椎体再次出现骨折。这种现象的发生，除了与PVP术后没有满意地纠正后凸畸形，加之伤椎经过治疗后强度过大对相邻椎体产生不良应力之外，还可能与接受PVP手术的病人，因为迅速的缓解了疼痛，术后过早地投入劳动有关。而采用保守治疗的患者多半在进行了2～3个月的卧床治疗之后，对自身的健康状况表现得过分关注，以至减少活动的空间和时间，甚至可以说是以牺牲生活质量为代价换取的再发骨折率的降低。

    PVP术后接近20％的再次骨折发生率提示，除了术中对病人严密的监测，C型臂X线机或CT引导下精确的定位，尽量减少灌注剂渗漏的发生之外，术中采取过伸手法，使压缩楔形变的椎体恢复一定的高度，改善脊柱后凸畸形是必要的［4］。同时内科疗法积极治疗骨质疏松症也是作者应该关注的。椎体后凸成形术或Sky膨胀式椎体成形器［5］能有效的防止骨水泥的渗漏，但器械所需的高昂费用不适合在基层以及相对不发达地区普及推广。骨折发生后的治疗只能是亡羊补牢，预防骨折的发生才是根本。所以，在OVCF发生之前，适当的锻炼与合理的用药预防骨质疏松症是非常重要的。

    总之，在PVP术后伤椎强度过大、应力集中、灌注剂渗漏、后凸畸形没有被满意纠正、术后过早参加体力劳动等综合因素增加了PVP术后相邻椎体再次发生骨折的危险。

【】
  ［1］ 邹德威，马华松，邵水霖，等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折［J］．中华骨科杂志,2003，23：257-261.

［2］ 徐宝山，胡永成.经皮椎体后凸成形术的临床应用进展［J］.中华骨科杂志，2003，23：271-274.

［3］ Cristian V.Is percutaneous vertebroplasty without pretreatment venography safe? Evaluation of 205 consecutives procedures［J］.Neuroradiol,2002,23(6)：913-917．

［4］ 赵庆安，郭艳幸，孙雁宇，等.疼痛性骨质疏松性脊柱骨折的中西医结合治疗［J］.中医正骨,2004，2：31-32.

［5］ 王文军，王麓山，胡文凯，等.Sky膨胀式椎体成形器在骨质疏松性椎体压缩骨折重建中的初步应用［J］.矫形外科杂志,2005，22：1694-1696.