踝关节内外侧韧带损伤的诊断和治疗
作者：汪学松，邱贵兴，翁习生，高增鑫，翟吉良
【关键词】 踝关节
踝关节前方有胫骨前肌肌腱和趾长、长屈肌腱，后方有强大的跟腱，较少发生前后方向的不稳定和软组织损伤。而踝关节内侧仅有三角韧带，外侧仅有外侧副韧带和腓骨长短肌肌腱，相对较薄弱，易发生损伤。临床上经常遇到踝关节的内、外侧韧带的损伤，但是经常有医生不重视，导致延误，后期发生踝关节不稳及骨关节炎。
1 踝关节应用解剖
踝关节由胫、腓骨下端和距骨组成。距骨位于由内、外、后三踝构成的踝穴内。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的关节面相接。两侧的关节面与内、外踝的关节面相接。胫腓骨下端由坚强的骨间膜和胫腓下前后联合韧带和横韧带连接在一起。踝关节前后较松弛，以利于踝关节的伸屈活动，但内外侧韧带较坚强，以保持踝关节的稳定。内侧为三角韧带(也称跟胫韧带)，分浅深两层，浅层止于载距突上部，深层呈三角形止于距骨颈及体部。外侧副韧带可分为跟胫、距胫和距腓三束，较薄弱，易损伤。外侧副韧带中的距腓前韧带起自外踝前面，止于距骨颈。距腓后韧带为外侧副韧带中最宽大的一条，呈三角形，起自外踝后面，向后内侧，止于距骨滑囊后缘，止点宽大。跟距韧带为关节囊外韧带，起自外踝尖端，向后内止于跟骨外侧面、腓骨结节后上方。Ozeki［1］通过12例新鲜冰冻标本的研究表明，当踝关节跖屈16.4°时，距腓前韧带达到最长，张力最大，此时易发生距腓前韧带断裂，而距腓后韧带和跟腓韧带则分别在踝关节背伸18°、17.8°达到最长，张力最大。跟胫韧带，即内侧三角韧带，在背伸9.5°时达到最长，张力最大。
2 相关的踝关节韧带损伤的运动机制
背伸时，踝关节可增宽1.5～2.0 mm，以容纳较宽的距骨体前部，因而使下胫腓联合韧带紧张，距骨与内外踝的关节面贴紧，使踝关节稳定，因而背伸损伤易发生骨折。跖屈时，距骨体较宽的部分滑出踝穴，较窄的部分进入关节内，踝穴变窄，同时，下胫腓联合韧带松弛，踝关节不稳，易发生韧带损伤。
3 外侧副韧带
3.1 外侧副韧带的损伤机制
踝关节内踝较外踝短，外侧副韧带较内侧薄弱，足内翻肌群较外翻肌群力量强，因此，当踝关节快速运动时，如果足部来不及协调位置，易造成内翻、内旋、跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，发生损伤。
距腓前韧带是防止距骨向前移动的重要组织，断裂后产生向前不稳，在应力下距骨向前移位，产生踝关节前后松动，Jonson发现，切断该韧带后，踝关节前后可以松动4.3 mm，旋转增加10.8°。单纯切断跟腓韧带，可明显显示距骨倾斜，但无前后脱位，只有合并距腓前韧带断裂时，才出现距骨明显的倾斜和距骨前方松动。距腓后韧带断裂，未见明显不稳，距腓前韧带和跟腓韧带断裂的病例，可以出现踝关节的前后、旋转和内翻的不稳。Bahr等［2］通过分别切断不同的外侧副韧带进行测量比较，结果显示：距腓前韧带在跖屈下所受应力最大，跟腓韧带则在背伸下应力最大，并发现单独的距腓前韧带损伤仅引起较轻的韧带松弛，而在距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤下韧带松弛则显著增加。外侧副韧带损伤如治疗不当，会造成踝关节不稳，可反复扭伤，或后期由于关节面受力的不均，内侧负荷加大，出现骨关节炎，严重影响行走功能。
外侧副韧带损伤时，会导致踝关节的运动范围缩小。美国学者Myers［3］通过模拟动力学实验表明，在踝关节外侧副韧带存在特殊的运动感觉感受器，当外踝损伤水肿时，通过运动感觉感受器，踝关节周围的胫骨前后肌和腓骨长短肌会保护性的协调以减少内翻活动，以保证踝关节运动的稳定性，同时影响了踝关节的活动范围。
3.2 外侧副韧带的损伤的临床表现和治疗
目前韧带损伤多采用3度划分法，即Ⅰ度，轻微的韧带损伤；Ⅱ度，韧带的不完全性损伤；Ⅲ度，韧带的完全性撕裂。
3.2.1 Ⅰ度韧带损伤 此时，踝关节的稳定未受到严重的影响，主要表现为外踝肿胀，运动疼痛。X线片示：内翻应力正位片距骨倾斜<15°。可给予止痛药和弹力绷带包扎制动，限制踝关节内翻、跖屈运动，一般需固定3周。
3.2.2 Ⅱ、Ⅲ度韧带损伤
(1)临床表现：除了有外踝肿胀、运动痛外，还会出现关节松动现象，可以通过抽屉实验鉴别。方法：病人平卧位或足下垂，一手托住足跟向上使力，一手按压小腿下段，与健侧比较，出现松动或活动度加大为阳性。进行腓骨肌功能评价，腓骨肌无力通常提示慢性踝关节不稳［4］。距骨倾斜试验：是于患者坐位，踝关节自然跖屈10°～20°，检查者一手稳定胫骨下端内侧(内踝区)，另一只手于后足应用内翻压力使踝关节内翻，阳性结果是出现内翻较健侧明显加大，此方法对评价距腓前韧带合并跟腓韧带损伤有意义，因为单独的距腓前韧带损伤时，距骨倾斜较小。X线片示：内翻应力正位片距骨倾斜>15°，也有学者［5］认为>11°就可以诊断。(2)治疗：对于Ⅱ度韧带损伤可根据查体抽屉和距骨倾斜实验踝关节松动的程度，X线片内翻应力正位片距骨倾斜于10°～15°之间的病例，可先行保守治疗，如单纯的给予小腿石膏外固定。如果拆除石膏后仍有踝关节松动和疼痛，可考虑Ⅱ期手术重建外侧副韧带。对于Ⅲ度韧带损伤，如果单纯的给予小腿石膏外固定，断裂的韧带回缩，局部形成瘢痕，韧带不愈合，易造成踝关节松动。为恢复踝关节的稳定，应当积极手术修复外侧副韧带。对于Ⅰ期急症病人，可采用解剖修复(Brostrom法及其新的改良法Staples法、Black法等)。一般取外踝前下方弧行切口，切开皮肤，清除血肿，显露损伤的韧带，将足于90°背伸轻度外翻，用1号线“8”字间断缝合距腓前韧带和距跟韧带，术后小腿石膏固定3周。术中注意不要损伤足背外侧皮神经。对外侧副韧带未能及时修复的陈旧性损伤的病人，可采用肌腱移植外侧副韧带重建法(如Evans、Watson Jones、Chrisman、Snook法等)重建外侧副韧带。一般常用腓骨短肌肌腱进行外侧副韧带的重建，可劈下腓骨短肌肌腱的一束(约1／2)，在跟骨、腓骨上打眼重建外侧稳定结构。Cheng［6］曾经对24例有踝关节外侧不稳的病例行Chrisman-Snook法(利用腓骨短肌肌腱移植)外侧副韧带重建术，术后利用Kaikkonen评分，14例优良，没有1例踝关节不稳症状加重的。Solakoglu［7］采用Colville′s法(也是利用腓骨短肌肌腱移植)治疗外踝不稳也取得较好的疗效。
对于外侧副韧带损伤的方法，美国学者Baumhauer［8］通过统计1996～2001年MEDLINE上踝关节不稳的病例，发现所有有踝关节外侧不稳的病人中，80％～85％可以采用非手术疗法治愈，约15％～20％会发生踝关节的外侧不稳，需手术治疗。并比较外侧副韧带的原位修复和重叠紧缩缝合的方法与取腓骨短肌肌腱移植来重建外侧副韧带的方法的优缺点，认为外侧副韧带的原位修复和重叠紧缩缝合的方法的术后踝关节稳定的成功率为85％～95％，神经损伤的几率低。此手术是通过修复损伤原位的软组织来提供踝关节的稳定，保证术后踝关节有较好的距下关节和距胫关节的活动度，同时没有因肌腱移植带来的负面影响，而且踝关节的功能恢复较快。但是，同时存在原位修复后，外侧副韧带的力量减弱的问题，而外侧副韧带重建术通过移植的肌腱来修复，力量强度大，稳定性更好，但距下关节和距胫关节的活动度较差。神经损伤多见，术后恢复较慢。他建议，对于急性的新鲜的完全外侧副韧带断裂的病人首选外侧副韧带的原位修复和重叠紧缩缝合的方法，对于有外侧副韧带松弛和长期外侧副韧带功能不足以及原位修复和重叠紧缩缝合失败的病人宜采用肌腱移植重建外侧稳定结构。但是，由于采用腓骨长短肌肌腱移植修复外侧副韧带，一定程度上减弱了踝关节外侧的稳定结构，有一定的弊病。有使用EVANS法，用腓骨短肌肌腱重建外侧副韧带后腓骨长肌肌腱断裂的报道［9］。Westlin等人［１０］采取趾短伸肌腱移植重建外侧副韧带。1971～1992年采用此方法修复13例踝关节，损伤前Karlsson评分（84.5±18.8）分，术前（26.4±18.7）分，术后（83.6±18.7）分接近未损伤前评分，踝关节活动度及稳定性良好，没有关节不稳和疼痛，疗效较好。Takahashi［１１］采用趾长伸肌肌腱移植重建外侧副韧带，也收到一定的疗效。Su［12］报道1例因滑膜骨软骨瘤病切除腓骨远侧段并用腓骨短肌肌腱重建外侧副韧带，后重建的腓骨短肌肌腱再次因为外伤断裂，出现踝关节不稳，2次手术取同种异体肌腱重建外侧副韧带，随访14年，未出现踝关节疼痛及不稳。
对于手术的适应证，应以病人治疗后是否有踝关节不稳和继发的顽固性踝关节疼痛为标准，不一定必须是韧带完全断裂的病人才采取手术治疗。有相当一部分病人通过内翻应力X线片以及前抽屉实验表现为不完全断裂，但是后期出现外侧副韧带松弛，踝关节不稳以及疼痛，对于这部分病人应当采取积极的手术治疗。荷兰学者Pijnenburg等［13］观察370例至少有外侧副韧带中的一束断裂的病人，得到随访的317例病人，在远期并发局部疼痛、反复扭伤、踝关节不稳等方面，证实手术的疗效比保守疗法效果好。Kerkhoffs［14］通过大量的统计，认为手术解剖修复外侧副韧带较保守疗法优越，后期出现踝关节疼痛、反复扭伤、外侧不稳的几率低。
3.2.3 辅助检查
(1)X线片表现：对于外侧副韧带的损伤需要拍摄内翻应力正位片：将病人的患足加压尽力跖屈、内翻，此位置下拍踝关节正位片，如距骨倾斜，可以通过测量胫骨关节面水平线与距骨上缘关节面水平线夹角来确定。如果外侧副韧带断裂，会出现踝关节外侧关节间隙加大，夹角>15°，角度越大表明外侧副韧带断裂越完全。前抽屉试验中侧位X线片测量胫骨后缘到距骨顶边的距离，与健侧比>3 mm为阳性。
(2)关节造影：由于关节囊与韧带的紧密接触关系，不少学者运用关节造影来诊断踝关节韧带损伤。该法最早由Brostrom(1965)所推广［4］。其方法是在关节腔内注入造影剂，拍摄X线片观察有无造影剂从内或外侧及上方溢出，不少学者证实在诊断内侧、胫腓下联合、距腓前韧带损伤时阳性率较高。应注意正常情况下，腓骨肌腱鞘和潜在的滑液囊与踝关节可能相通，易出现假阳性结果。
（3）MRI检查：提倡检查特殊的体位高分辨率的MRI显示距腓前韧带和跟腓韧带。应用踝关节跖屈20°体位［15］，此时，MRI上显示这2条韧带最清楚。有学者［16、１７］认为：胫腓远端韧带和距腓前韧带在横断面上显示最佳，内侧三角韧带、距腓后韧带在冠状面显示良好，而跟腓韧带则需要特殊的扫描层面。跟腓韧带是防止踝关节内翻的主要结构，其走行自外踝远端斜向后下到跟骨，3种扫描层面均对其显示不佳，只有自前上到后下的特殊平面方能够较好地显示［18］。
澳大利亚学者Dowling等人［18］在临床上观察到，对外踝扭伤的病人出现的反复踝关节疼痛认为由于踝关节旋后损伤导致腓骨短肌撕裂所引起，并在尸体踝关节标本上证实，大部分标本在腓骨短肌肌腱与外侧跟腓韧带之间有纤维连接。而少部分没有此连接，因此易造成旋后时损伤腓骨短肌肌腱，形成日后反复的踝关节疼痛，甚至进一步引起踝关节外侧副韧带的损伤。
4 内侧副韧带(也即三角韧带)
内侧副韧带较外侧副韧带坚强的多，较少发生断裂。少数病人可在外翻暴力下发生内侧副韧带的断裂，经常合并下胫腓联合韧带断裂，出现下胫腓联合分离，造成踝穴增宽，后期发生踝关节不稳、骨关节炎。
4.2.1 内侧副韧带的结构组成 内侧副韧带有浅深两层构成。深层粗大走向较水平，能限制距骨侧向移位。胫腓骨之间有胫腓骨联合韧带，当三角韧带受到外翻外旋暴力时，多发生深浅韧带的同时断裂。有时也可单纯深层断裂，浅层完整，有时可合并内踝撕脱骨折及下胫腓联合韧带断裂。陆宸照等发现，单纯浅层断裂，不会发生明显的距骨倾斜和侧方移位，深浅层同时断裂，距骨倾斜可达到14°，但无侧方移位，关节有不稳定，如果再合并胫腓联合韧带断裂，距骨倾斜可达到20°，并出现侧方向外侧移位，踝关节间隙增宽，踝关节明显不稳定，如再合并旋后外旋骨折，踝关节将极度不稳。Schuberth［19］研究发现40例合并外踝骨折的病例中，当踝关节内侧间隙6.6±2.4 mm(4～12 mm)，提示有三角韧带深层断裂。当踝关节内侧间隙4.0±1.0 mm(2.5～6 mm)，三角韧带深层未断裂，当踝关节内侧间隙为3、4 mm时，出现假阳性率分别为88.5％、53.6％。
胫腓下联合韧带，由4部分组成：胫腓下前韧带、胫腓下后韧带、骨间韧带及胫腓横韧带。其中胫腓下前韧带由胫骨下端的边缘向下外附着于外踝的前面及附近粗糙骨面上；胫腓下后韧带则与胫腓下前韧带位置相当，纤维斜行，其下部纤维距胫骨下关节面尚有相当距离，因此使接受距骨的窝加深，恰好容纳距骨的后外侧部分，起到稳定距骨的作用；骨间韧带为短而坚实的纤维，实际上是骨间膜的向下延长部，纤维斜行，由内上方向外下方，起到加强胫腓骨的连结作用；胫腓横韧带横行于胫骨后面的下缘与外踝内侧面的三角间隙内，是加强的滑膜延长部，呈强韧索状，能防胫腓骨沿距骨上面向前脱位［4，18,20～22］。
4.2.2 内侧韧带损伤的临床表现 局部出现外踝肿胀，压痛明显，抽屉实验阳性，踝关节活动范围较健侧明显增大，Hopkinson氏挤压征对判断胫腓下联合韧带损伤有显著意义，即：在小腿中部，挤压腓骨到胫骨引起胫腓骨下段(联合韧带处)疼痛为阳性(不含有胫腓骨下段骨折者)［23］。
4.2.3 X线片表现 怀疑有内侧副韧带损伤的病人，除拍摄踝关节正侧位片外，还应当加拍外翻应力正位片，如果没有踝穴增宽，单纯应力位片显示有距骨倾斜角度<10°，但有踝关节内侧间隙增宽，考虑为内侧副韧带不完全断裂，常常为浅层完全断裂合并部分深层的止点撕脱。如果没有踝穴增宽，单纯应力位片显示有距骨倾斜角度>10°，为内侧副韧带完全断裂，且出现内踝与距骨之间间隙>6 mm，明显增宽，表明可能有胫腓下联合韧带损伤。踝穴增宽，为内侧副韧带完全断裂合并下胫腓联合断裂。Xenos等［24］则利用外旋应力下摄侧位X线片，以测量腓骨相对距骨向后移位(>3 mm)来诊断胫腓下联合韧带损伤。
4.2.4 治疗 对于不完全内侧副韧带断裂(包含单纯内侧副韧带浅层的断裂)，可用小腿管形石膏固定于跖屈内翻位6周。完全内侧副韧带深浅层的断裂，应当手术修复。因为内侧副韧带起于内踝后丘及前后丘之间，呈水平方向止于距骨滑囊的胫骨面，有限制距骨倾斜和侧向移位的作用。合并有下胫腓联合分离的，应用１枚加压螺钉横行穿过胫腓骨作固定，以恢复正常踝穴结构，并术后8周后才能负重，以免过早负重，下胫腓再次分离。另外，德国学者Grass［25］等采用将腓骨长肌肌腱劈开的方法重建下胫腓联合韧带，疗效也较好。
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