手法复位加脊柱撑开复位器治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

               作者：谭磊，张力，卢俊范，张亮，王景彦

【摘要】  ［目的］探讨手法复位加自制脊柱撑开复位器骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果。［方法］对42例56个椎体，先手法整复结合脊柱牵引复位器复位，再经椎弓根向椎体注入骨水泥，并分析疗效。［结果］VAS由术前的8.6±0.8分降至1.7±0.5分，P<0.05为差异均有显著性意义。术前和术后椎体前壁和中间高度压缩率存在显著性差异(P<0.05)。后凸角度恢复率在71.8％。经t检验存在显著性差异(P<0.05)均无骨水泥渗漏。采用WHO标准［2］，将疼痛缓解程度分为CR(完全缓解)、PR(部分缓解)，MR(轻微有效)，NR(无效)。36例CR，4例PR，CR+PR为95.24％。［结论］手法复位加脊柱撑开复位器是一种无骨水泥渗漏，能迅速止痛和恢复椎体高度的微创技术。

【关键词】  手法复位； 脊柱撑开复位器； 骨质疏松； 脊柱骨折

     自2003年6月～2006年10月采用自制脊柱撑开复位器治疗42例骨质疏松性椎体压缩骨折，疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组42例共56椎体。均摄X线片和CT扫描，其中27例加行MRI以排除肿瘤继发性骨折和陈旧性骨折，均确诊为骨质疏松脊柱压缩性骨折。CT扫描椎体后壁完整无椎管占位。骨质疏松程度以L3X线骨小梁变化分级［1］。有明显跌坐外伤史12例，轻微扭伤后疼痛11例，弯腰搬重物疼痛9例，无明显原因的10例。均无脊髓神经损害症状。骨质疏松Ⅰ°5例，Ⅱ°19例，Ⅲ°18例。其中男14例，女28例。年龄45～69岁，平均63.4岁。手术距受伤时间：3～15 d，平均8.6 d。56个椎体中T８椎体2个，T9椎体2个，T10椎体5个，T11椎体7个，T12椎体8个，L1椎体9个，L2椎体6个，L3椎体3个。

    2  治疗方法

    2.1  自制脊柱撑开复位器包括脊柱牵引床和撑开复位器及系列穿刺针(图1～3)。

    2.2  在脊柱牵引床上俯卧位，胸部及骨盆分别束缚后持续牵引。最大牵引力小于体重的10％，胸骨剑突及耻骨联合下加垫，腹部悬空呈后伸位，透视椎体高度均可恢复，如不满意。则加大两端高度，术者用手掌轻压腰背部，以增加后伸角度直至满意。腹部加垫，确定穿刺点局麻下将4 mm的穿刺套管针的工作通道末端经椎弓根进入椎体后壁2～3 mm，拔出针芯后，更换3.5 mm钻头到达约椎体前1／3的位置；将撑开复位器连接到带压力表的注射器上，不加压植入气囊；将欧乃派克造影剂注入撑开器球囊扩张，动态监视矫正残余压缩畸形。若是上终板塌陷，则将气囊内注入孔开口朝向上终板方向，反之则朝下方。若椎体中间塌陷，则将气囊内注入孔开口朝向上、下终板方向分2次扩张。开始加压50 psi即可抬高椎体，最大压力达220 psi;抽液拔出气囊，将丙烯酸树酯骨水泥Ⅲ在糊状时灌注到囊腔内。撑开器气囊可从一侧，也可从两侧椎弓根重建，胸椎进针可在肋骨头和椎弓根外侧。每侧注入1～4 ml，双侧达2～6 ml即可。一般创建容量为2.6 ml(0.5～5.0 ml)。术后保持过伸位10～20 min即可活动，观察生命体征6 h，口服抗生素2～3 d。卧床4～6 h后佩戴腰围离床。

    3  结  果

    42例病人中40例获得随访，随访时间8个月～5年(平均2.5年)。均行X线片和CT扫描检查。所得结果用SAS 6.12软件进行统计学处理，以P<0.05作为检验标准。实验数据用平均数±标准差(±s)表示。本组采用视觉模拟疼痛评分(VAS)由术前的8.6±0.8分降至1.7±0.5分，经t检验，Ｐ<0.05为差异有显著性意义。参照Lee［1］方法，测量侧位X线VCF椎体前壁高度a0、中间高度m0和后壁高度p0，同时测量相应部位上位椎体前壁高度a1、中间高度m1和后壁高度p1，下位椎体前壁高度a2、中间高度m2和后壁高度p2。压缩骨折椎体原始前壁高度A=(a１+a2)／2，中间高度M=(m1+m2)／2，后壁高度P(Ｐ１+Ｐ2)／2。椎体前壁压缩率=(A-a0)/4，中间压缩率=(M-m0)／M，后壁压缩率=(P-P0)／P，高度恢复率=(术前压缩率-术后压缩率)／术前压缩率。椎体后凸角度恢复率：正常椎体侧位X线的上、下终板平行。VCF椎体术前和术后侧位X线的上、下终板垂线交角即为椎体后凸角度，后凸恢复率=(术前后凸角度-术后后凸角度)／术前后凸角度。

    椎体高度压缩率和椎体后凸角度恢复率：术前病例(42／56)为楔形压缩骨折，椎体前壁和中间压缩比较明显，术后椎体前壁、中间高度明显恢复，而后壁高度没有显著性变化(表1)。经统计学处理，术前和术后椎体前壁和中间高度压缩率存在显著性差异(P<0.05)。椎体后壁术前和术后压缩率无显著性差异(P>0.05)。手术前后椎体后凸角恢复率在71.8％。骨水泥充盈率均>50％，均无骨水泥渗漏。疗效评定：采用WHO标准［2］，将疼痛缓解程度分为CR(完全缓解)、PR(部分缓解)，MR(轻微有效)，NR(无效)。36例CR，4例PR，CR+PR为95.24％。有4例患者注射骨水泥时出现咽部发痒、呛咳，术毕消失。1例术中出现一过性血压下降，暂停注射并对症处理后血压恢复，继续注射未再出现血压下降，5例患者因异常反应而只行单侧椎弓根注射。术后经胸片检查均未发现异常；这5例患者中2例术后仅一侧症状缓解，另一侧疼痛术后1.5个月后消失，但自觉该侧椎体不能负重。56个椎体骨水泥注射量最少3 ml，最多9 ml(平均5.8 ml)；术后4～6 h疼痛开始缓解。表1  手术前后椎体高度及后凸角度情况注：*为压缩率：与术前比较(1)P<0.05，(2)P>0.05

    典型病例：患者，女，52岁，因跌伤后腰痛1 d于2006年1月17日住院，临床诊断：L1椎体压缩性骨折。入院第2 d先在脊柱牵引床上手法复位，再在局麻下以脊柱撑开复位器矫正撑开骨水泥灌注，椎体前壁高度恢复良好，无骨水泥渗漏，术后48 h疼痛消失离床，3 d后出院(图4～7)。

    图1  撑开器气囊的注入孔设计为单侧开孔，定向扩张气囊，达到定向撑开椎体效果  图2  由一个不锈钢管形材作为撑开注入杆，一头连接单向进气阀，另一头连接由聚氯乙烯吹出的椭圆形气囊；撑开杆直径3.5mm、长度180 mm，气囊撑开最大直径为20 mm，长度为25 mm。撑开器单向阀可以保持囊内压力的恒定；气囊直接连接着注入管，较进口器械减化了操作步骤  图3  自制穿刺针系列，均由不锈钢管形材设计加工，其中工作套管外径4.5 mm、壁厚0.1 mm，内径4.0 mm  图4  术前X线片  图5  术后X线侧位片显示椎体前缘高度明显恢复

   4  讨  论

    PVP骨质疏松性椎体压缩骨折已被推广，但骨水泥外漏比例高达20％～67%，且椎体前缘高度均未恢复［3］，术后椎体后凸角度恢复率仅37.8％。椎体后凸成形术(PKP)克服了PVP的缺憾［4］。但目前临床2种器械：美国Kyphon器械扩张球囊和以色列sky扩张器械分别是美国和以色列的专利技术，价格昂贵。本法借鉴了中医传统两桌复位法的优点，根据前纵韧带完整特点，椎体前缘骨小梁间隙加大，前纵韧带对椎体腹侧的持续张力，手法对椎体背侧作用一个力，使椎体高度恢复或接近恢复正常，再用撑开复位器进一步矫正残余塌陷，注入骨水泥。整个过程安全、方便、简单，患者能够耐受，不会产生新的损伤，不需麻醉和止痛剂，而PVP术是平俯卧位，压缩椎体缺少纵向复位空间和腹背侧有效张力，椎体高度不能恢复。本法的椎体后凸角恢复率达到71.8％，较PVP术的27.8％明显提高。本法复位效果也优于单用气囊扩张复位的Kyphon球囊等进口器械。本撑开器气囊的注入孔设计为单侧开孔，定向扩张气囊，达到定向撑开椎体效果。单向阀可以保持囊内压力的恒定;气囊直接连着注入管，较进口器械减化了操作步骤。进口球囊是均匀扩张，不能定向撑开，且在扩张时囊内压力是波动的，达不到持续、恒定的压力。在牵引复位时，椎体后缘骨折的裂缝变小，在注入骨水泥时压力低，防止骨水泥向椎管内渗漏。本法费用低廉，仅相当于美国器械的1／8，使用可靠，操作简单，完全可以替代进口产品。

【】
  ［1］ Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compressionfractures：technicalnote［J］.J Neurosurg,2004,14：392-396.

［2］ World health organization(WHO) cancer pain relief and palliative care：report of a WHO expert committee［R］.Geneva，Switzerland，1990.

［3］ 宓士军，高景春.椎体成形术穿刺定位导向器临床应用体会［J］.矫形外科杂志，2006，22：1751-1752.

［4］ 刘 丹，吴震东，黄宰宇，等.经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折的难点之探讨［J］.中国矫形外科杂志，2005,2:150-151.