带旋股外动脉升支髂骨瓣移位治疗青壮年股骨颈骨折
作者：殷勇 陈玉龙 弋石泉 崔立强 王辉 王家洪 邹宏 那江
【摘要】 ［目的］探讨应用带旋股外动脉升支髂骨瓣移位及加压螺钉内固定青壮年股骨颈骨折的临床效果。［方法］对37例青壮年外伤性股骨颈骨折行切开复位内固定，取带旋股外动脉升支髂骨瓣移位于股骨颈头处。［结果］16例患者获随访，3例发生骨不连，发生率8.33％，其余均愈合，愈合时间一般为3～6个月。5例发生股骨头缺血性坏死，坏死率13.88％。［结论］采用带旋股外动脉升支髂骨瓣移位及加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折，可提高骨折的愈合率，同时减少股骨头坏死的发生。
【关键词】 股骨颈骨折； 骨瓣移植； 骨折不愈合
本院自2000年2月～2005年5月，采用股骨颈骨折切开复位内固定加带旋股外动脉升支髂骨瓣移位术，治疗青壮年股骨颈骨折37例，疗效满意。
1 临床资料
本组37例，男22例，女15例；年龄19～54岁，平均44.6岁，其中左髋17例，右髋20例。骨折部位：头下型19例，头颈型11例，经颈型7例。X线片按Garden分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型17例，Ⅳ13例。新鲜骨折33例，陈旧性骨折4例。病因：事故25例，坠落及压伤12例。受伤距手术时间：伤后1周内手术28例，2周内手术6例，4周内手术2例，平均6.35 d。1例陈旧性骨折手术后不愈合。术前行胫骨牵引28例，皮牵引5例，4例未牵引。
1.1 手术方法
仰卧位硬膜外麻醉后采用Smith-Petersen切口。显露血管：切断缝匠肌及股直肌直头，由股直肌与阔筋膜张肌之间钝性分离，将股直肌向下，阔筋膜张肌向外拉开，即可见到旋股外侧动脉升支起始处。顺旋股外侧动脉升支主干血管连同阔肌膜张肌及其筋膜逆行向上追踪到髂骨肌门处，不剥离髂骨外板，在髂骨内板做骨膜下剥离，连同阔肌膜张肌及髂前上棘取外侧半层髂骨块约2.0 cm×１.5 cm×1.0 cm左右。将带血管蒂的髂骨瓣完整取下，用湿盐水纱布保护备用后。显露股骨颈骨折，牵引直视下准确复位骨折，用3枚空心加压螺钉固定。C型臂X线机透视骨折及内固定。在股骨颈前上方跨越骨折线凿一骨窗，约2.0 cm×１.5 cm×１.0 cm。对于头下型骨折，以不破坏股骨头关节面软骨为准，其骨槽尽量向头内延伸。将带血管蒂髂骨瓣修整后转移到股骨颈骨槽。将骨瓣嵌于骨槽内。术后1 d即开始股四头肌功能练习，术后根据骨折愈合情况进行关节功能练习。
1.2 结果
36例获随访。随访时间：最长为6年6个月，最短为2年1个月，时间平均约3.5年。切口均甲级愈合，无感染病例。2例新鲜骨折及1例陈旧性骨折术后发生骨不连，其余均全部愈合，愈合时间一般为3～6个月。骨不连发生率8.33％。4例新鲜骨折及1例陈旧性骨折手术后发生股骨头缺血性坏死，坏死率13.88％。
1.3 典型病例
患者，女，29岁，因右股骨颈及股骨干骨折在外院术后26个月骨折骨不连来本院就诊。诊断右股骨颈及股骨干骨折不愈合。由于股骨颈有吸收患肢短缩，予以牵引松解后行骨折切开复位取旋股外侧动脉升支髂骨瓣移位空心钉内固定股骨颈，股骨骨折予以有限接触钢板固定及髂骨植骨术，术后6个月余骨折愈合。随访2年及4年股骨头未见坏死，功能恢复满意(图1～6)。
2 讨 论
青壮年股骨颈部骨质坚强，骨折并不常见，多因强大暴力才能形成，但因其特殊的解剖学及生物力学特点，其骨折多伴有明显的移位，周围软组织及股骨头的血运损伤严重，特别是股骨颈头下型骨折血运破坏更重，使骨不连及股骨头缺血性坏死的发生率较高。上仅靠单纯的骨折复位内固定，其预后不理想，骨不连和股骨头缺血性坏死发生率高，所以对于青壮年的股骨颈骨折，多采用骨折复位带血管或肌肉的骨瓣移植。作者采用带旋股外侧动脉升支血管连同部分阔肌膜张肌及其筋膜重建股骨头血供，以促进骨折的愈合，减少骨不连及头坏死的发生。旋股外侧动脉升支血管解剖位置较恒定，变异少，易于寻找，血管蒂较长易于转位，不致发生血管蒂紧张或扭转［1］；加上骨折复位及行血管蒂髂骨移位在同一切口即可完成。即使发生变异也可以换为肌骨瓣或旋髂深血管蒂骨瓣。Bock等［2］研究发现，关节囊内压力是影响股骨头血供的重要因素，且成正相关。手术直视下切开复位，可以更好的复位，同时可减少关节腔内积血，降低关节囊内压力，减少股骨头缺血坏死的发生［3］。空心钉体积小，占位少，对股骨颈骨折再损伤小，而连接控制面积大，整体性能好，是股骨颈骨折的理想内固定物［4］；3枚空心螺纹钉的三角形分布与骨折处压应力拉应力及股骨颈骨小梁排列一致，布局符合力学原理，构成了整体的框架结构，防旋能力强，骨折固定后再移位可能性小，骨折愈合快，病人能早期功能练习及不负重下床活动，减少卧床时间及并发症的发生。
3 应用该术式时需注意下列问题
3.1 术前需牵引制动复位，且应避免伸直内旋位，可以松解髋周软组织，骨折尽快复位。伤后最好能尽快进行手术，较快恢复股骨头的血供。有学者认为股骨颈骨折需36 h内手术。
3.2 术中血管蒂应带有肌肉保护，以免游离血管时损伤血管，影响血运。同时带肌肉可以提供双重血供，即使血管供血不好仍有肌骨瓣的血供，更加有利于骨折愈合。骨折复位应争取解剖复位，内固定应可靠。术中需行X线透视。由于骨块位于前侧，股骨颈前侧要开槽，所以内固定前倾角不能过大，以免开槽露出内固定影响移植骨块与股骨颈的愈合。
3.3 由于股骨颈部位承受较大的剪力，过早下地负重会增加骨折移位及内固定松动的风险。应待骨折完全愈合后方弃拐行走，以免增加骨折再移位及不愈合发生。
3.4 笔者认为本术式主要适用于Garden Ⅱ～Ⅳ型骨折。
4 结 论
本组病例随访时间较短，病例数较少，需进一步增加病例及随访时间。
总之，采用带旋股外动脉升支髂骨瓣移位及加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折，可提高骨折的愈合率，同时减少股骨头坏死的发生。
【】
［1］ 贾全章，姜洪和，王长纯，等.三种带血运髂骨移植术治疗成人股骨头坏死［J］.中华显微外科杂志，2001，2：146-147.
［2］ Schep NW,Heintjes RT,Martens Ep，et al.Retrospective analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosynecsis of intracapsular femoral neck fractures［J］.Injury，2004，10：1003-1009.
［3］ 张振兴，张碧煜，严照明.空心钉内固定加股方肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折［J］.矫形外科杂志，2005，13：270.
［4］ 魏广栋，李天贤，李 锋.空心钉治疗股骨颈骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，5：463.
