AO双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折

                 作者：卢华定，蔡道章，金文涛，王昆

【摘要】  ［目的］探讨应用AO双钢板肱骨髁间骨折的疗效及分析影响术后肘关节功能恢复的因素。［方法］2001年3月～2006年3月手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折21例，男14例，女7例，年龄15～64岁，平均35.3岁。左侧9例, 右侧12例。按照AO/ASIF分类：C1型6例，C2型10例，C3型5例。其中开放性骨折2例，合并桡神经损伤2例，尺神经损伤1例。所有病例行后路经尺骨鹰嘴截骨或经肱三头肌两侧入路，使用AO双钢板内固定。术后尽早行肘关节的主动功能锻炼。［结果］21例随访8～38个月，平均14.8个月，骨折全部愈合。术后伤口感染1例，经伤口换药3周而愈；桡神经牵拉损伤1例，经神经营养药物治疗后恢复。根据Cassebaum法评分，优7例，良10例，可4例，优良率80.9％。［结论］AO双钢板治疗肱骨髁间骨折是目前治疗肱骨髁间骨折的较好方法。骨折粉碎程度及软组织损伤的严重度、有效复位及内固定、早期功能锻炼等是影响肘关节功能恢复的主要因素。

【关键词】  肱骨髁间骨折； 内固定术； 肘关节

      ［Method］From March 2001 to March 2006,21 cases (male 14, female 7) of humeral intercondylar fractures were reviewed, with an average age of 35.3 years (ranged,15～64 years).Left elbow:9 cases;right elbow:12 cases.According to AO/ASIF classification,type C1∶6,type C2∶10, and type C3∶5,2 cases of all were open fractures. Posterior operating approach of elbow: trans-olecranon osteotomy or trans-triceps-side approach and internal fixation by standard method of AO double plates were performed in all cases.The patients began the active training of elbow joint as soon as possible postoperatively.

    ［Result］Twenty-one cases were followed up for 8～38 months and the average time was 14.8 months.Bone union was obtained in all cases.One case complicated wound infection,it recovered after 3 weeks of dressing.And 1 case complicated with radial nerve injury,which recovered with neural nutrients.According to the Cassebaum scoring system,the effects were evaluated as excellent 7,good 10,and fair 4,and the excellent-good rate was 80.9%.

    ［Conclusion］The application of AO double plates was proved to be a good method to treat humeral intercondylar fractures at present. But the severity of the bone comminution and soft-tissue lesion, the effective fixation,earlier active exercise were the main causes that influence the functional recovery of elbow joint.

    Key words：humeral intercondylar fracture;  internal fixation;  elbow joint

   对肱骨远端关节内移位的髁间骨折采用早期手术切开复位有效内固定治疗目前已被广泛认同。通过重建关节面的完整性，以及有效内固定后进行早期肘关节功能锻炼，降低了骨折并发症，但早期的临床研究发现仍存在肘关节僵硬、异位骨化、骨折不愈合等并发症［1～3］。回顾性分析本院2001年3月～2006年3月采用后路经尺骨鹰嘴截骨入路或经肱三头肌两侧入路AO双钢板内固定治疗成人肱骨髁间骨折21例，探讨应用AO双钢板治疗肱骨髁间骨折的疗效及分析影响术后肘关节功能恢复的因素。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组21例，男14例，女7例，年龄15～64岁，平均35.3岁。左侧9例, 右侧12 例。车祸伤13例, 摔伤8例。骨折按AO/ASIF分类［4］: C1型6例, C2型10例, C3型5例。其中开放性骨折2例，合并桡神经损伤2例，尺神经损伤1例。所有病例均在48 h内手术。

    1.2  手术方法

    臂丛麻醉或全身麻醉后，患者侧卧位，患肢在上，屈肘放于臂架上。取后正中切口，经肱三头肌两侧入路6例（C14例，C22例），其余经尺骨鹰嘴截骨入路（C12例，C28例，C35例）。后者切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，向两侧游离皮瓣至内、外上髁，在尺神经沟寻找并游离尺神经，加以保护。距尺骨近端约2 cm处做“V”形截骨，注意勿伤及尺骨关节面，将带肱三头肌腱的鹰嘴骨块提起，向近端翻转至肱三头肌腱。充分显露骨折部，将碎骨块准确复位，尤其是滑车和肱骨小头，尽量解剖复位，如有骨缺损，取自体松质骨植骨填充。用多枚克氏针做临时固定，通过C型臂X线机透视骨折对位满意后，用1枚松质骨钉固定髁间骨折，然后将AO重建钢板塑形后置于干骺端的桡背侧，尺侧用1/3管形钢板置于内侧髁嵴上，与重建钢板呈垂直放置，拧入螺钉后检查骨折端固定后的牢固性。再将鹰嘴截骨块复位，行张力带内固定。对合并尺、桡神经损伤患者，术中探查发现神经有不同程度的挫伤，无离断，对尺神经在两端稍作游离后将其前移。

    1.3  术后处理

    根据骨折粉碎程度，内固定后稳定情况以及合并损伤情况，术后患肢酌情采用三角巾悬吊、石膏托或肘关节支具功能位固定。如固定可靠，尽量在术后24 h拔引流管后即开始肘关节的主动活动，适当辅以被动活动。合并神经损伤者石膏托固定延长至3周。

    2  结  果

    本组21例患者获得随访，随访时间8～38个月，平均14.8个月，骨折全部愈合。按照Cassebaum［5］评分系统对肘关节功能进行评价，优7例，良10例，可4例，总优良率80.9％。术后出现伤口感染1例，经伤口换药3周而愈；桡神经牵拉损伤1例，经神经营养药物治疗后恢复。应用肱三头肌两侧入路的6例中，优4例，良1例，可1例，优良率83.3%。经尺骨鹰嘴截骨入路15例，优4例，良8例，可3例，优良率80.0%。

    典型病例：男，20岁, 2005年6月因打球撞跌伤致右肱骨髁间粉碎性骨折，当天入院行手术切开复位、AO双钢板内固定，随访18个月，术后12个月拆除内植物，功能恢复良好（图1a～1f）。

    图1a  肱骨髁间粉碎性骨折(AOC2

    型)术前  图1b  术后X线片骨折对位对线良好  图1c  术后4个月骨折愈合  图1d  术后12个月，拆除内植物  图1e、1f  患者术后肘关节伸屈功能良好

    3  讨  论

    3.1  手术入路的选择

    对于肱骨髁间骨折采用何种手术入路一直存在争议。传统的肱三头肌造瓣入路因切断肱三头肌造成断面渗血、肿胀和纤维化，愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织发生广泛粘连和挛缩，术后不能早期进行功能锻炼增加了关节僵硬。经尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端关节面，可直接观察骨折对位及肱骨远端前方关节面的损伤状况，易行髁间骨折的复位及固定，并可以进行早期肘关节功能锻炼［6］，但人为地造成了关节内骨折，增加创伤性骨关节炎、截骨不愈合及内固定松动等的发生率。由于经鹰嘴截骨入路能提供肱骨远端关节面良好视野，适应证广，特别是C3型和大部分C2型骨折［7］。采用肱三头肌两侧入路，外侧从肱三头肌、肱桡肌之间进入，内侧从肱二头肌、肱三头肌间隙进入，不破坏肌纤维及伸肘装置，配合肘关节适当伸屈，能满足髁间骨折的复位固定，具有软组织损伤小、操作简单、并发症少，利于术后的早期关节功能锻炼，且完整的鹰嘴可以给重建肱骨远端关节面提供一个模板，避免了另起一个关节内骨折，但此入路适应证相对较窄，手术技巧要求高，对于严重粉碎的肱骨髁间骨折术中显露较困难，临床应用有一定限制，适合于C1和部分骨折粉碎程度轻的C2型骨折。本组经肱三头肌两侧入路者优良率稍高于经尺骨鹰嘴截骨入路者，考虑到例数较少，且前者为C1、C2型，骨折及关节面软骨受损的严重程度相对较轻，因而难以说明其优于经尺骨鹰嘴截骨入路。

    3.2  影响肱骨髁间骨折术后肘关节功能恢复的因素探讨

    尽管近年来随着内固定材料和手术器械的及手术技能的提高，肱骨髁间骨折的手术疗效有了很大提高，但内固定术后肘关节功能受限的发生率仍然居高不下，可能与以下因素有关：(1)骨折及关节面软骨受损的严重程度直接影响骨折复位及内固定的稳定性，进而影响肘关节功能的恢复。肱骨髁间前方有冠状窝、后方有鹰嘴窝存在，成前后扁平加凹陷的宽板状骨，结构十分脆弱，伤后多数为粉碎性骨折，并有涉及关节软骨的损伤，构成肱骨髁间滑车软骨面的完整性可受到极大的破坏，骨折块与周围软组织相连甚少，复位后的骨与软骨愈合进程将会受到血供不足的影响与干扰。由于骨折粉碎严重，加之髁间骨块又薄，复位后骨折稳定性差。有时固定强度和稳定性有限，术后易出现内固定物松动，难以进行早期肢体和关节的功能锻炼，影响肘关节功能恢复。(2)肘关节周围软组织的合并损伤影响肘关节的功能康复。高能量损伤的肘关节周围软组织合并伤往往较严重，肌肉挫伤、肌膜下积血、关节囊损伤等软组织损伤在修复过程中易造成瘢痕化和粘连及挛缩，术后难以早期开展肘关节功能锻炼。骨折愈合过程中过多纤维骨痂的形成可能使鹰嘴窝变浅，阻碍肘关节活动。(3)早期功能锻炼对肘关节功能恢复起关键性作用［6］。术后早期功能练习能有效地避免肘关节粘连及僵直、防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化，已成为肱骨髁间骨折肘关节功能恢复的关键因素［3］。本组有3例合并有神经损伤、1例术后发生伤口感染，关节制动时间长，由此形成的关节周围组织粘连与肌肉废用性萎缩导致肘关节活动受限。(4)患者年龄及其骨质量对肘关节功能恢复产生影响。坚强内固定和早期功能锻炼是取得良好疗效的关键因素。本组病例患者相对年轻、骨质质量好也是避免了内固定失败的一个因素。(5)由于骨折分类法没有考虑到软组织损伤程度对疗效的影响，同一类型的骨折由于合并损伤的程度不同可出现不同的疗效。另外，术后予以必要的物理及重视对疼痛缓解的处理对取得好的疗效也十分必要。

【】
  ［1］ Allende CA, Allende BT, Allende BL,et al.Intercondylar distal humerus fractures-surgical treatment and results［J］.Chir Main,2004,2:85-95.

［2］ Pajarinen J,Bjorkenheim JM.Operative treatment of type C intercondylar fractures of the distal humerus: results after a mean follow-up of 2 years in a series of 18 patients［J］.J Shoulder Elbow Surg,2002,1:48-52.

［3］ Gupta Ra, Khanchandani Pr.Intercondylar fractures of the distal humerus in adults: a critical analysis of 55 cases［J］.Injury,2002,33:511-515.

［4］ Müller ME，著.荣国威，翟桂华，刘 沂，等译.骨科内固定［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，1995，90-91.

［5］ Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus.An operative approach［J］.J Bone Joint Surg（Am）,1985,2:226-239.

［6］ 袁天祥，马宝通，刘林涛，等.肱骨髁间粉碎骨折的手术疗效分析［J］.矫形外科杂志，2006，2：257-259.

［7］ 杨晓飞，韩士章，李 伟，等.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，2：149-151.