氯胺酮复合芬太尼联合新斯的明术后镇痛效果观察

              作者：杜国良，刘冬敏，刘翠杰，林正斌

　　[摘要] 目的　观察小剂量氯胺酮复合芬太尼联合新斯的明术后镇痛效果观察。方法 选择下肢手术的成年患者40例，随机分为两组，每组20例。Ⅰ组：氯胺酮复合芬太尼静脉给药术后镇痛。Ⅱ组：氯胺酮复合芬太尼静脉给药联合新斯的明硬膜外给药术后镇痛。观察各组患者镇痛48 h内静息镇痛评分（VAS），恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和幻觉发生情况。  结果 两组间48 h静息镇痛评分Ⅱ组均小于Ⅰ组，但无显著性差别（P>0.05），两组间恶心呕吐发生率无显著性差异（P>0.05），均无幻觉、尿潴留、皮肤瘙痒发生。  结论小剂量氯胺酮复合芬太尼静脉给药与联合新斯的明硬膜外给药均提供了满意的术后镇痛效果。
                                                                                 
　　[关键词]  氯胺酮；芬太尼；新斯的明；术后镇痛
 
　　Intravenous injection of small dosage of ketamine and fentanyl or combined with subdural injection of neostigmine for postoperative analgesia

    　Abstract： Objective To observe clinical effect of small dosage of Ketamine and Fentanyl or combined with Neostigmine for postoperation analgesia. Methods Totally 40 adult patients who had undergone lower limb operations were randomly divided into two groups according to medication for analgesia. In KF group, Ketamine and Fentanyl were used for analgesia. In KFN group, Ketamine and Fentanyl combined with Neostigmine were employed. Two groups were given full dosage of 2 μg・kg-1 Fentanyl through intravenous injection, then analgesia pump (2 ml/h) was used for postopretive analgesia. Medicine in pump were Fentanyl (0.2 μg・kg-1・h-1), Ketamine (120 μg・kg-1・h-1) and Droperidol (2.5 mg), diluted into 100 ml by Natrii chloride. At the same time, the KFN group was injected into subdural space with 1 mg Neostigmine, 0.3 mg Hydrobromide and 0.15 mg Bupivacaine, total volume amounted to 10 ml. The analgesic effect and score within 48 h were recorded according to VAS.  Results The score within 48 h of KFN group was smaller than that of KF group, but without significant difference (P＞0.05). There was no significant difference in occurrence of nausea and vomiting (P＞0.05), and no illusion, urine retention and skin itch occurred in two grorups. ConclusionSmall dosage of Ketamine and Fentanyl or combined with subdural injection of Neostigmine can bothe provide satisfactory postoperative analgesic effect.
　　Keywords:  ketamine; fentanyl; neostigmine; postoperative analgesia　　　

　　在疼痛诊疗中，不同药理作用类型的镇痛药物联合应用，可以减少阿片类药物的副作用，同时维持足够的镇痛水平[1]。芬太尼作为静脉术后镇痛，广泛应用于临床，但有恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等副作用[2]。氯胺酮作为非特异性NMDA受体拮抗剂，多有梦幻、错觉、定向认知障碍等副作用，但对疼痛有良好的作用[3]。为此，作者观察了40例患者小剂量氯胺酮与芬太尼静脉术后镇痛或联合新斯的明硬膜外术后镇痛的临床效果和不良反应，为临床提供。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 
                                                                                 
　　选择下肢手术成年患者40例，男25例，女15例。ASA I～II级，年龄25～65岁，体重48～80 kg。有心肺疾病、神经系统疾病和术前行导尿管留置的患者，不列入本观察之内。
                               
　　1.2方法

　　所有患者均做硬膜外麻醉，用药为1.5%利多卡因＋02%丁卡因，手术结束前30 min不再硬膜外腔注药。手术完毕后选用一次性镇痛泵镇痛。根据是否联用硬膜外注入新斯的明，随机分为Ⅰ组（芬太尼＋氯胺酮）和Ⅱ组（芬太尼＋氯胺酮＋新斯的明），每组病人20例。均于手术结束时静注芬太尼2 μg・kg-1后连接镇痛泵。泵中药液为：0.2 μg・kg-1・h-1芬太尼＋120 μg・kg-1・h-1氯胺酮＋2.5 mg氟哌啶，用生理盐水稀释至100 ml。同时Ⅱ组硬膜外腔注入新斯的明1 mg＋东莨菪碱0.3 mg＋0.15 mg布比卡因，共计10 ml[4]。

　　1.3 观察项目 
                                                                                 
　　在镇痛治疗48 h内患者静息镇痛评分，恶心呕吐、幻觉、皮肤瘙痒和尿潴留的发生率，疼痛评分采用VAS评分：0分为优，无痛；1～2分为良好，偶有轻微痛；3～4分为中，常有轻微痛；＞5分为差，有明显疼痛，但能忍受；10分为疼痛难以忍受。尿潴留为术后6 h需要留置导尿管。

　　1.4 统计分析
                                                                                 
　　所有数据以±s表示，组间比较进行t检验，组内比较进行方差分析，以P＜0.05为有显著差异。

　　2  结果
                                                                                 
　　两组间的年龄、体重、性别，无显著性差异（P＞0.05），两组间48 h内静息镇痛评分Ⅱ组均小于Ⅰ组，但无显著性差异（P＞0.05），其结果见表1。两组间的恶心呕吐发生率无显著性差异（P＞0.05），过程中均无幻觉、尿潴留、皮肤瘙痒发生，见表2。表1 两组患者术后各时点VAS评分（略）表2  两组患者不同症状发生率（略）
                               
　　3  讨论

　　术后病人镇痛可抑制机体应激反应，有利于病人呼吸循环稳定，减少术后并发症[5]。芬太尼是合成的阿片受体激动剂，主要作用于μ受体，其镇痛作用是吗啡的75～125倍。但芬太尼的半衰期为3.1～6.8 h，而其单次静注作用时间仅为0.5～1.0 h。一般药物以一恒定的速度持续静脉输注，一般要经过5个血浆半衰期血药浓度可达稳态。临床上为迅速达到理想浓度水平，可在输注开始给予一个较大的负荷剂量，使血药浓度瞬即达到预期水平[6]。故本研究中两组芬太尼输注均采用负荷量＋持续输注法。Ⅱ组硬膜外腔注入新斯的明1 mg，东莨菪碱0.3 mg，布比卡因0.15 mg，可产生较长时间的术后镇痛作用，并无恶心，呕吐或尿潴留等不良反应[4]。还能克服芬太尼作用时间短而产生的镇痛不全，使患者平稳的度过芬太尼的5个血浆半衰期时间，达到了稳态血药浓度，提供充分的术后镇痛。
                                                                                  本研究　　中两组均采用小剂量氯胺酮联合芬太尼静脉术后镇痛。氯胺酮可作用于多种受体，包括胆碱能受体、阿片类受体、单胺能受体和NMDA受体，有较强的镇痛作用，持续输注少于2.5 μg・kg-1・min-1时不会产生感知障碍和幻觉发生[7] ，且能增加芬太尼的镇痛作用，本研究中也无一例幻觉等发生和其一致。总之，小剂量氯胺酮与芬太尼静脉术后镇痛或联合新斯的明硬膜外术后镇痛，二组间均能提供满意的镇痛效果。

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