腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用

          作者：姜炳春，张昆，朱海心，高文革

［摘 要］ 目的  探讨腓肠神经伴行血管为蒂逆行岛状皮瓣临床应用。 方法  以腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣小腿远端、踝部、足跟及足背部外伤性软组织缺损、瘢痕、溃疡共26例。皮瓣切取面积（8cm×5cm）～（14cm×9cm）。 结果  经1～2年随访，26例皮瓣成活及外形良好。 结论  腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣血供可靠，切取简单安全，不损伤主要血管，是修复小腿下段、踝部、足部软组织缺损较好的方法。
      
　　［关键词］ 外科皮瓣;腓肠神经;软组织缺损;修复;交叉转移
      
　　The reversed neurovascular island flap of the calf for the defects of the lower leg and the foot
     
　　Abstract:Objective To report the clinical application of the reversed neurovascular island flap fo the calf for the defects of the lower leg and the foot.Methods The flaps were used in26cases to repair the soft tissue defecte，scar and abscess around the lowerlimb，ankle，heel and dorsum of foot.The range of flap was8cm×5cm to14cm×9cm.Results In the follow-up of one year or two，26flaps all survived and showed fine ap-pearance.Conclusion The flap provides reliable blood supply.The procedure is easy and safe，and can avoid important blood vessel damage.
     
　　Keywords:surgical flaps;sural nerve;soft tissue defect;repair;cross shift
      
　　小腿下段、踝、足部外伤性软组织缺损或慢性溃疡较常见，对其修复也较为棘手。因为该部位皮下即为骨骼、肌腱，皮下脂肪、肌肉组织少，血运差，局部可供转移覆盖创面的组织较少。有研究显示应用腓肠神经营养血管蒂行岛状皮瓣修复足或小腿的软组织缺损，收到良好的效果。我院于1998年至2004年应用此皮瓣修复足踝及小腿部的软组织缺损、骨肌腱外露、瘢痕、溃疡病例共26例，其中对侧小腿皮肤缺损交叉转移4例，皮瓣全部成活，疗效良好。现报告如下。
    
　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料
      
　　本组26例，男18例，女8例，年龄16～58岁。小腿下段外伤性皮肤软组织缺损10例，对侧小腿皮肤缺损交叉转移4例，足跟部皮肤软组织缺损5例（合并部分跟骨缺损及跟腱下段连止点缺损），足跟部瘢痕2例，足跟部慢性溃疡3例，足背部外伤性皮肤软组织缺损2例。缺损面积（6.0cm×4.0cm）～（14.0cm×8.0cm）。皮瓣切取面积（8.0cm×5.0cm）～14.0cm×9.0cm）。
    
　　1.2 手术方法
      
　　患者行持续硬膜外阻滞麻醉，依受区创面部位选择体位，可采用俯卧或侧卧位，患肢在上。
     
　　1.2.1 皮瓣设计  以外踝至窝中点腓肠神经体表标志连线为轴线，于小腿后面中上段轴线上依创面形状及大小设计皮瓣，一般皮瓣大小比受区创面大1.0cm，旋转点于踝上5.0cm以上（一般不能低于5cm），以保证腓肠神经伴行动脉与腓动脉肌间隙皮支吻合网的完整性。其中2例患者同侧肢体外伤后无条件行此皮瓣，于对侧健康肢体设计皮瓣。
   
　　1.2.2 皮瓣切取  在设计的皮瓣远端中点至旋转点沿轴线切开皮肤，找到腓肠神经及小隐静脉，牵开皮肤。以腓肠神经及小隐静脉为轴线向两侧切开深筋膜，宽2.0～3.0cm，这时可见腓肠神经旁边有伴行的腓肠浅动脉。再在皮瓣近端切开皮肤、皮下至深筋膜，深筋膜与皮肤固定数针，于切口内找到并切断腓肠神经及小隐静脉，结扎血管断端。再行皮瓣两侧切口至深筋膜，然后由近端至远端从深筋膜层掀起，注意保护神经、血管束，形成带腓肠神经伴行血管和小隐静脉的筋膜蒂的小腿后面逆行岛状皮瓣。然后将此皮瓣旋转到受区创面缝合。旋转点至受区间皮肤，切开至皮下，向两侧钝性分离，以形成宽松皮下遂道。避免皮瓣蒂部受压。4例交叉转移病例将其皮瓣蒂部携带皮肤制成皮管。供区创面可直接缝合或用中厚皮片覆盖。

    
　　2 结果
      
　　26例皮瓣全部成活，经近两年随访，皮瓣质地优良色泽正常，局部感觉部分恢复，功能恢复均满意，负重区无破溃。
     
　　典型病例:患者17岁，女姓。左足跟割伤，致足跟部皮肤、跟腱外露，创面8cm×8cm。入院后急症手术，在硬膜外麻醉下行清创。于小腿后面切取腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣9cm×9cm，旋转180度，修复创面，术后皮瓣成活，无充血、肿胀，术后2周伤口拆线，Ⅰ期愈合（图1）。经一年的随访，皮瓣质地优良，功能恢复均满意，负重区无破溃。
 
　　a:术前;b:切取皮瓣;c:术后皮瓣成活
    
　　图1 腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足跟部创伤（略）
    
　　3 讨论
      
　　Masquelet等［1］ 研究发现了皮神经营养血管系统，并报道了这类皮瓣的解剖学意义及临床应用的可行性。研究显示各种穿动脉是皮瓣的主要血供来源。穿动脉分支主要构成皮神经的外在血管系统，存在于皮神经两侧3～4cm以内的疏松组织内，穿动脉出深筋膜后首先形成丰富的深筋膜上血管网再向浅筋膜走行，发出分支形成浅筋膜血管网，继而供应皮肤营养。其血管细小并呈网状不能单独将血管蒂游离，而需要将神经、筋膜共同形成蒂。因此皮神经营养血管蒂岛状皮瓣是由一条皮神经的伴行动脉及静脉组成的轴性筋膜皮瓣。有许多皮神经伴行血管皮瓣临床应用成功并取得良好效果的报道［2-6］ 。小腿后侧腓肠神经伴行的腓肠浅动脉包括腓肠外侧浅动脉、腓肠中间浅动脉与腓肠内侧浅动脉，三条浅动脉之间有丰富的吻合支，互相吻合成网［7］ ，与腓肠肌、比目鱼肌的皮动脉之间也有丰富的吻合网。该皮瓣的静脉回流是通过腓肠浅静脉、小隐静脉和来自腓静脉穿支静脉的浅筋膜静脉网，主要通过静脉旁路及静脉支回流。通过临床观察，本文认为该皮瓣血供充分，皮瓣易切取，不牺牲主要血管。皮瓣蒂长，旋转弧度大，最大可达180度。切取范围大，供区隐蔽，且手术操作简单，不必显微血管 缝合，是修复小腿远端、踝部、足部软组织缺损较理想的手术方法。而对于同侧肢体外伤后无条件行岛状皮瓣转移时，可以利用对侧健康肢体制成腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣转移覆盖创面，并将蒂部携带皮肤形成皮管，皮瓣交叉转移覆盖对侧肢体创面。交叉转移具有如下优点:①可以增加皮瓣的面积，正常带蒂交腿皮瓣长宽比例为1∶1，而带血管蒂岛状皮瓣的长宽比例可以达到1∶3;②由于皮管较长，可以减轻双下肢强迫被动体位固定，减轻了患者的痛苦。
   
　　手术注意事项:①对年龄较大者因小腿微小血管硬化或闭塞，静脉瓣功能不健全，回流功能差，皮瓣不易成活，应慎重;②皮瓣蒂部避免扭转或严重受压，以免影响皮瓣血运;③皮瓣蒂部带深筋膜，以腓肠皮神经为中心，宽度一般以2～3cm为宜。虽然理论上筋膜蒂越宽，血供越丰富，但实际上若筋膜蒂太宽，有可能在皮瓣旋转经皮下遂道至受区时，蒂部太大而受压，从而影响皮瓣血运。

　　［］
     
　　［1］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89（6）:1115-1121.
   
　　［2］陈瑞光，叶伟雄，吴劲风，等.逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用［J］.修复重建外科杂志，2000，14（4）:220-222.
   
　　［3］王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，1996，19（2）:82-84.
   
　　［4］陈中，林平，曹杨，等.腓肠神经及其营养血管岛状瓣的解剖及临床应用［J］.中国临床解剖学杂志，2000，18（2）:179.
   
　　［5］戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究［J］.中华手外科杂志，1998，14（4）:255-256.
   
　　［6］许扬滨，刘均墀，劳镇国，等腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，1999，22（1）:30-31.
   
　　［7］钟世镇.显微外科解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，1984.36-37.