股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折

             作者：姜炳春　高文阁　张贵阳  

【关键词】  股骨骨折

　　［摘 要］ 目的  探讨股骨带锁髓内钉股骨干骨折的临床应用。 方法  回顾性分析69例带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床资料。 结果  69例患者全部临床愈合，关节功能良好。 结论  应用股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折是一种确实有效的方法，带锁髓内钉的临床应用扩大了普通髓内钉的适应证。
      
　　［关键词］ 股骨骨折;治疗;带锁髓内钉
                 
　　Abstract:Objective To investigate the clinical application of Croos-medullary nailing on femoral shaft fractures.Methods Croos-medullary nailing was applied to69patients with femoral shaft fractures in our hospital.The clinical data were annalysed retrospectively.Results All69pa-tients achieved clinical healing and the normal joint function.Conclusion Croos-medullary nailing is effective method in management of femoral　shaft fracture.It expands the indications as compared with the common intra-medullary nail.
     
　　Keywords:femoral fracture;treatment;Croos-medullary nailing
      
　　股骨干骨折特别是复杂的股骨干骨折发生率近年有所增高，利用传统的治疗方法如牵引复位、普通型及钢板等内固定，疗效有时不尽人意。由于带锁髓内钉的设计、制作工艺和材料的改进，扩大了髓内钉治疗长骨干骨折的适应证。近年来带锁髓内钉作为一项新技术在临床获得极大的推广应用，提供了一种新的内固定方法。我们自1998年采用股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折特别是复杂性的股骨干骨折69例，疗效满意，现报告如下。
    
　　1 临床资料

　　1.1 临床资料
    
　　本组股骨干骨折69例，男52例女17例;年龄18～73岁，平均34.6岁。新鲜骨折57例，其中多段粉碎性骨折23例，中下段21例，有骨缺损的股骨干骨折13例;陈旧性骨折骨不连12例，其中钢板内固定失败8例，梅花型髓内钉内固定失败4例。
    
　　1.2 治疗方法
    
　　新鲜骨折中11例横折病例采取闭合穿钉，其他采取开放性复位穿钉固定，有骨缺损者同时行植骨术。陈旧性骨折全部采用开放性复位穿钉固定植骨术。

　　1.3 手术方法
    
　　闭合复位穿钉固定者术前可行骨牵引，术中采取侧卧位，于大粗隆处纵行切开约5～8cm，暴露大粗隆，于此处插入导钉进入髓腔，牵引复位使导钉经过骨断端，髓腔扩大器扩髓，沿导钉旋入主钉，拧入近侧锁钉，利用锁钉瞄准器或者在C臂监视下徒手拧入远侧锁钉。

    开放复位穿钉固定者以骨折端为中心，大腿前外侧切口常规显露骨折端，局部稍剥离骨膜，了解骨折相对关系，极度屈髋位，从骨折近端以最细髓腔锉逆行扩髓并从粗隆上凹穿出，再在局部皮肤小切口，并分离至粗隆上凹，扩孔，骨折复位，固定钳维持，骨片可同时进行复位，单纯骨折和简单粉碎性骨折均可获得解剖复位。根据髓腔粗细顺次扩髓，旋入合适粗细和长度的髓内钉，锁入远近锁钉，如有大骨片在尽可能少剥离骨膜情况下用钢丝捆扎固定，仍游离的小骨片可用碎骨固定钳嵌入骨折间隙，安装钉尾螺帽，逐层缝合。陈旧性骨折骨不连及骨缺损病例均行植骨。

    
　　2 结果
      
　　经8～26个月的随访，结果评定采用Johner Wruh评分标准［1］ :优51例，良8例。所有病例骨折均愈合，平均愈合时间18周（12～25周），无畸形愈合，无术后感染。3例发现锁钉断钉和松动情况，远端锁钉失锁4个孔。无坐骨神经和血管损伤，无股骨颈骨折等并发症。
    
　　3 讨论
    
　　股骨是下肢负重骨，要求骨折后至少达到功能复位，缩短畸形不超过2cm。股骨干骨折采用牵引保守很难达到满意复位，特别是多段斜型、螺旋型并发游离骨块等复杂骨折。普通钢板无论是材料强度还是钢板长度均达不到牢固固定，不能用来治疗股骨干骨折。加压钢板能够用来治疗股骨干骨折，但对于多段骨折需要较长钢板，手术创伤大，剥离骨膜多，对骨折血供破坏严重。由于加压钢板应力遮挡效应，也不利于骨折愈合。钢板固定属于偏离中轴的固定，钢板所承受的弯曲应力大于髓内固定，并不是理想内固定物［2］ 。普通髓内钉对于中上段骨折尚可应用，但不适合中下段骨折。近年来，由于对带锁髓内钉生物力学效应的理解、生物力学设计的改进和手术技术的完善，带锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨折的主要方法［3］ 。股骨带锁髓内钉内定具有轴线固定，所受弯曲应力小，弹性固定，既能保持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理应力，刺激骨痂生长，交锁固定，防止了骨折端的旋转和重迭移位，骨皮质血供破坏小，应力遮挡小，术后再骨折可能性小等优点。尽管如此，我们认为股骨带锁髓内钉的适应证为:股骨转子下骨折，股骨干的长斜形及螺旋形骨折，股骨干中下段骨折，股骨干粉碎性骨折股骨干多段骨折，有骨缺损的股骨干骨折，陈旧性股骨干骨折延迟愈合或不愈合。但在陈旧性股骨干骨折的选择上仍应慎重，尤其是股骨近端骨折。由于长期不负重的原因，患肢骨质疏松明显，大转子等处表现尤为突出。加之进钉点选择偏外，在穿钉及复位过程中，如不加小心，很容易造成大转子外侧骨质劈裂，给骨折固定带来困难［4］ 。
   
　　锁钉断裂退出及失锁是其主要的并发症之一，可发生在近端或远端，以远端多见［5］ 。本组断钉、松动及远端锁钉失锁情况均发生于远端。分析原因主要有:①负重过早，锁钉承受髓内钉剪切力过大;②陈旧骨折不同于新鲜骨折，其骨折端不能完全对齐，部分骨折端留有间隙，负重后没有骨对骨的支撑作用;③锁钉退出系手术时锁钉困难，反复钻孔，使锁钉失去与骨皮质的把持力;④应用带锁髓内钉器械不熟练或者长期使用器械准确度降低。预防措施:①对于陈旧骨折骨缺损病例，应充分植骨，不要过早负重活动;②骨折端存在间隙时，在没有达到骨性愈合前，患肢应在有保护的情况下部分负重，不宜完全负重;③远端锁钉可用锁钉瞄准器或在C臂X线机徒手锁钉，争取一次钻孔成功，不要盲目钻孔，以免锁钉失败或退出;④熟练掌握相关器械并应予爱护，避免暴力击打髓内钉，每使用50次应该进行精度调整。

　　［］
     
　　［1］李建福，李起鸿.加压外固定条件下实验性骨折愈合过程的生物电变化及其意义［J］.中华骨科杂志，1997，17（12）:776-777.

    ［2］蒋协远，翟桂华.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨［J］.中华骨科杂志，1995，15（9）:579-580.

    ［3］Templeman D，Thomas M，Varecka T，et al.Exchange reamed in-tramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia［J］.Clin Orthop，1995，315:169-175.

    ［4］刘长贵，张保中.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症及防治［J］.中华骨科杂志，1998，18（12）:725-727.

    ［5］张传柱，候树勋，王富，等.带锁髓内钉及远端锁钉改进治疗股骨干骨折［J］.中华骨科杂志，1997，17（8）:530-531.