肝移植中门静脉-内脏曲张静脉吻合在门静脉机化血栓患者的应用
作者：吴凤东 陈新国 臧运金 李朝阳 沈中阳
【摘要】 目的：探讨门静脉-内脏曲张静脉吻合在门静脉机化血栓患者肝移植中的应用。方法：对门静脉和肠系膜上静脉均完全被机化血栓阻塞的7例患者实施肝移植，其中3例供体门静脉-曲张冠状静脉吻合；2例髂静脉搭桥供体门静脉和脾门旁曲张的静脉吻合；1例采用供体门静脉－胆总管前曲张静脉吻合； 1例供体门静脉—曲张的胃网膜右静脉吻合。结果：7例手术全部成功。1例术后7 d死于多脏器功能衰竭，但是门静脉血流一直通畅。1例术后6个月发现吻合口狭窄，术后9个月采用经皮肝穿刺门静脉支架置入治愈；其余患者分别随访12～22个月，门静脉血流均通畅，无狭窄或血栓形成，肝、肾功能正常。结论：肝移植中对门静脉和肠系膜上静脉均完全被机化血栓阻塞的患者，行供体门静脉－曲张内脏静脉吻合可取得良好疗效。
【关键词】 肝移植 门静脉 曲张内脏静脉 栓塞
Anastomosis between graft portal vein and splanchnic varicose vein in patients with portal vein and superior mesenteric vein thrombosis during liver transplantation
【ABSTRACT】 Objective：To investigate the management in patients with complete portal vein (PV) and superior mesenteric vein (SMV) thrombosis during liver transplantation (LT). Methods：Seven patients with complete PV and SMV thrombosis undergone LT, The reconstruction of PV were the anastomosis PV to varicose coronary vein in 3 cases, PV to varicose vein near hilus of spleen in 2 case, PV to varicose vein in front of common bile duct in 1 case, PV to varicose right gastro-epiploic vein in 1 case. Results：All patients undergone successful LT. One case died 7 days after the transplantation of multi-organic nonfunction, but the PV was patent. One case was found stenosis at the anastomosis 6 months after LT, and he was cured by percutaneous transhepatic portography and stent placement. Other patients were followed-up12~22 months, the PVs were patent, and had sufficient blood supply, and they have normal liver and kidney functions now. Conclusion ：The anastomosis between graft portal vein and the splanchnic varicose vein may be a applicable choice for the patients with complete PV and SMV thrombosis during LT.
【KEY WORDS】 Liver transplantation·Portal vein thrombosis·Varicose vein
肝脏移植中当门静脉和肠系膜上静脉均完全被机化血栓阻塞时，血栓段门静脉切除或取栓后门静脉端吻合不能完成，此时门静脉的重建直接关系手术的成败。术中采用供肝门静脉与受体曲张的内脏静脉吻合重建门静脉，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年1月～2007年1月完成肝脏移植手术476例，共收治此类患者7例，均为男性，26～66岁。术前原发病：乙型肝炎后肝硬化5例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化1例。5例既往1～10年有脾切除贲门周围血管离断术史，1例术前1周因为上消化道大出血行经颈静脉肝内门腔内支架分流术（TIPSS）。
全部患者术前均接受彩超和螺旋CT加三维血管成像(CTA) 检查，彩超显示门静脉血栓和门静脉血流消失；CT门静脉期可见门静脉主干和肠系膜上静脉造影剂填充缺损，血管壁轮廓不规整，部分血管壁可见钙化；CTA从不同角度显示门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉闭塞程度、范围和侧支循环的建立。
1.2 手术方法 手术均采用经典非转流原位肝脏移植。3例采用供体门静脉－曲张冠状静脉吻合；2例髂静脉搭桥供体门静脉和脾门旁曲张的静脉吻合；1例有TIPSS治疗史患者术中发现门腔分流支架经门静脉右支放到胆总管前曲张静脉内，门静脉和肠系膜上静脉充满机化血栓不能取出，采用供体门静脉-胆总管前曲张静脉吻合；1例门静脉-曲张的胃网膜右静脉吻合（图1）。
1.3 术后治疗 术后凝血酶原活动度>40%、血小板>3.0×104 L－１时，每日低分子右旋糖酐500 ml抗凝2周，同时开始每日口服肠溶阿司匹林100 mg维持半年以上，定期彩超检查监测门静脉血流变化。
2 结果
1例门静脉-曲张冠状静脉吻合患者于术后6个月发现吻合口狭窄，术后9个月采用经皮肝穿刺门静脉支架置入治愈（图2，图3）；1例慢性重症肝炎患者术后7 d死于感染、多器官功能衰竭，但其门静脉血流一直保持通畅良好；其余患者分别随访12～22个月，门静脉血流均保持通畅良好，肝、肾功能正常。
3 讨论
肝脏移植手术中当门静脉和肠系膜上静脉均完全被机化血栓阻塞时，门静脉重建十分困难。报道可采用门腔半转位或门静脉动脉化重建门静脉血流，上述方法虽然能使患者暂时渡过手术关，但是不能缓解门静脉高压症，患者术后可能出现腹水、上消化道出血、肝性脑病以及肾功能衰竭，远期预后差。事实上存在门静脉机化血栓患者一般门脉高压时间较长，其门静脉逐渐闭塞的同时也伴有属支分流静脉的相应增粗，仔细分析CT、CTA，术中细致耐心寻找，一般都能寻找到能替代受体门静脉进行吻合的内脏曲张血管，用曲张血管吻合可使腹腔内脏血液回流入门静脉，有利于降低门静脉压，不仅符合生理而且因为血液内含有肝脏的营养因子而有利于肝功能的恢复［１］。
肝脏强化CT和CTA能对门静脉系统进行整体评估，读片时应该注意以下几方面：（１）血栓性质和范围，机化血栓门静脉管壁多不规整，若有管壁钙化往往提示取栓困难；（２）血栓段门静脉切除或取栓后门静脉端端吻合不能完成时，选择用于门静脉重建的曲张血管；（３）曲张血管和分流血管的分布情况，确定需要结扎的血管，以增加门静脉血流量。当无可行的门静脉重建方法时则不能进行肝脏移植。
术中游离病肝时应注意对粗大曲张血管的保护，可结合术前CT探查并试取门静脉血栓，如血栓不能取出或取栓后血流明显不足，应该果断放弃取栓采用曲张静脉与供体门静脉进行重建，防止难控制性出血发生［２］。应选择距肝门近的曲张血管，以缩短走行路径，扩张静脉直径应>1 cm，保证肝脏血流灌注。以端-端吻合方式最佳，但是多数情况只能进行端-侧吻合，此时需缝扎吻合口旁曲张血管离肝血流侧，以增加入肝血流。门静脉重建后应寻找并结扎门体间其他分流静脉，进一步增加门静脉血流量，加快门静脉血流速度，减少术后门静脉血栓形成的机会。
门静脉重建应重点防止吻合后血管扭曲、成角、受压和血栓形成。（1）下腔静脉吻合结束后、门静脉重建前，适当放松肋弓拉钩，将供肝放在位置吻合门静脉；（2）吻合前，评估供体门静脉所需要留的长度，一般轻轻提起供体门静脉在跨过曲张静脉吻合口1 cm处剪断较合适。这样既避免了张力吻合，又可防止过长血管扭曲。（3）当供体门静脉长度不够时，可利用供体髂静脉搭桥，先进行髂静脉与曲张血管吻合，然后再将髂静脉与门静脉吻合。（4）吻合后再次检查吻合血管走行情况，可将右肾上方后腹膜与膈肌缝合，减少受体肝窝容积托起肝脏，或将供肝镰状韧带与腹壁镰状韧带缘缝合，以间接调整血管位置，防止扭曲；（5）吻合时采用6-0 prolene线连续外翻精确缝合，助手尤其要注意提线松紧适当，防止吻合口狭窄；（6）术毕，仔细止血，确保放置的引流管通畅，防止腹腔积液或血凝块压迫血管。
术后凝血功能恢复后要及时给予抗凝，预防血栓形成。定期复查肝功能和门静脉血流情况，轻度门静脉狭窄可以密切观察，当狭窄>50％或出现明显门脉高压表现时，可采用经皮肝穿刺门静脉放入支架治疗。因为曲张血管壁薄，狭窄扩张要适度，最好于手术3～6月后进行，防止损伤血管。
【文献】
[1] 李克, 彭志海, 裘正军, 等. 肝移植中血管异常时的血管重建[J]. 普通外科进展, 2004, 7(4): 238~239.
[2] 臧运金, 郭源, 李自强, 等. 无输血肝移植手术4例[J]. 中国现代普通外科进展, 2006, 9(1): 59~59.
