静脉腔内激光和腔镜下交通支结扎治疗下肢静脉曲张
作者：张精勇 金星 吴学君 张十一 种振岳
【关键词】 静脉曲张 腿 激光手术 腹腔镜
下肢静脉曲张是常见的血管外科疾病之一，传统的大隐静脉高位结扎、分段剥脱术等外科方法存在创伤较大、瘢痕较多、影响美观、恢复时间长等弊端。按照安全、微创、有效、美观的原则，我科治疗下肢静脉曲张患者178例（共212条患肢），报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2002年5月~2006年5月采用静脉腔内激光治疗术（endo venous laser treatment，EVLT）结合手术、腔镜下穿通支离断术（subfacial endoscopic perforatorvein surgery，SEPS）治疗下肢静脉曲张患者178例，其中男106例，女72例。年龄27~71岁，平均年龄45.6岁。病程2~40年，平均11.6年。单纯性静脉曲张27例，共27条患肢；深静脉瓣膜功能不全并浅静脉曲张138例，共171条患肢；深静脉血栓形成后综合征7例，7条患肢；布-加氏综合征4例，7条患肢。左下肢89例，右下肢35例，双下肢44例，共212条患肢。其中9条患肢为术后复发。177条患肢（83.5%）有小腿酸胀、沉重；96条患肢（45.3%）伴有疼痛；134条患肢（63.2%）有小腿部肿胀；65条患肢（30.7%）出现不同程度的色素沉着；38条患肢（17.9%）有已愈合溃疡；12条患肢（5.7%）伴有活动性溃疡。
1.2 术前准备 术前均行静脉超声、下肢静脉顺行造影，观察深静脉瓣膜功能，并标记穿通支静脉位置。术前1d嘱患者站立或行走10 min后,于站立位以龙胆紫仔细标记迂曲扩张的浅静脉。
1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉170例，局部麻醉8例。根据美国静脉学会CEAP［１］分级，对静脉曲张＜C4级者行大隐静脉高位结扎+EVLT治疗术，共37条患肢；对静脉曲张≥C4级者行大隐静脉高位结扎+小腿部曲张静脉点状剥脱+EVLT治疗术，共112条患肢；对下肢深静脉瓣膜功能不全≥3级，患者年龄＜45岁者，行大隐静脉高位结扎+股静脉第1对瓣膜包瓣＋EVLT治疗术，共41条患肢；对小腿色素沉着明显、估计术后切口不宜愈合者或伴有活动性溃疡者行大隐静脉高位结扎+EVLT治疗＋腔镜下穿通支离断术，共22条患肢。
除行股静脉第1对瓣膜包瓣术者取腹股沟韧带中点下纵形8~10 cm切口外，余均取腹股沟横弧形2~3 cm切口高位结扎大隐静脉。
采用［２］介绍的EVLT方法或在高位结扎大隐静脉后，直接自静脉远断端逆向置入导管、激光光纤系统至内踝处，或自内踝前采用Sedinger技术穿刺大隐静脉，置入导管、激光光纤至大隐静脉远断端。
行SEPS时，患肢驱血，膝上10 cm处结扎橡皮止血带。垫高膝关节，使膝关节屈曲，患肢处于外展、外旋位。于胫骨粗隆下8~10 cm，胫骨内侧1 cm处做1 cm横切口（A切口），以剥离棒在深筋膜深层向远端钝性分离，置入10 mm腹腔镜trocar及镜头，充入CO2气体，压力维持在15~20 mmHg，另在A切口内后方5~8 cm处做同样皮肤切口（B切口），置入5 mm trocar，建立操作通道，置入操作钳，分离出穿通支静脉，以电凝钩烧灼，断开。
2 结果
2条患肢出现切口处淋巴漏（均为行股静脉包瓣术患者），其余切口均一期愈合。平均术后住院6.7 d。胫前皮肤轻微灼伤者3例，穿刺点皮肤烧灼伤6例。患者出院后均使用循序减压弹力袜3个月以上。随访6～18个月，平均11.3个月，资料完整者146例，188条患肢，回访率82%。139条患肢（92.7%）下肢酸胀、沉重完全消失，11条患肢（7.3 %）有不同程度的减轻，12例活动性溃疡均于术后愈合，平均愈合时间14 d（7~22 d）。术后19条（10.1%）患肢有不同程度牵扯不适感，均自行缓解。2条患肢局部出现静脉曲张复发，再次门诊行EVLT治疗后治愈。
3 讨论
下肢静脉曲张方法很多，包括硬化剂注射、电凝术、经皮浅静脉连续环型缝扎术射频术[2-5]等。EVLT术式较常规手术创伤明显减小，手术时间缩短，手术适应证明显放宽。临床实践体会到，只要患者无严重器官功能损害，CEAP分级＜4级，未经硬化剂注射治疗，均可应用EVLT治疗术。Luis 等［６］应用EVLT治疗33例下肢静脉曲张患者，术后无1例发现静脉内血栓形成。本组亦未见静脉腔内血栓形成，推测EVLT的作用原理不是在静脉腔内形成血栓，而是激光通过热能破坏静脉壁的结构，使静脉纤维化、收缩闭合［７］。对小腿色素沉着明显或伴有溃疡者，在溃疡附近或色素沉着区取切口，术后不易愈合。采用SEPS手术方式，可以远离溃疡及色素沉着区皮肤，适用于溃疡面积较大者。
行EVLT时，术中、术后对治疗的病变静脉处及时、有效、持续、适当的压迫是治疗成功、降低并发症发生率的关键。本组2例患者短期内静脉曲张局部复发，与术后压迫时间短、压力小有关。出现皮肤烧灼伤则与手术时过度压迫激光光纤，造成光纤与皮肤紧贴有关。术后19（10.6%）条患肢短期内有不同程度牵扯不适感，均为大隐静脉未进行剥脱患者，估计与腔内激光治疗后大隐静脉挛缩，牵扯周围软组织有关。行SEPS时，应首先驱血，保证操作视野无血、清晰。腔镜操作应在深筋膜深层，寻找穿通支静脉相对容易，避免在浅筋膜内分离、解剖时术野出血导致视野不清。腔镜下操作需要一定暴露空间，术后应有效压迫，避免形成皮下气肿、血肿。报道对较粗大的穿通支静脉应用钛夹夹闭［８］，本组病例22条患肢均应用电凝离断，未应用钛夹。作者认为穿通支静脉多位于小腿远段，此处肌肉菲薄，应用钛夹需慎重。对溃疡区痂皮及增生的纤维组织应该彻底清除，以利于新生上皮组织生长。术后弹力绷带加压包扎或使用循序减压弹力袜3个月以上。但不可包扎过紧，避免切口处皮瓣坏死和下肢缺血。对下肢深静脉瓣膜功能不全、反流≥3级者，可同时行股静脉第1对瓣膜包瓣术，降低静脉曲张复发率。
【文献】
[1] Prepared by an HOC committee a merican venous forum. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs: a consensus stament[J]. J Cardiovasc Surg ,1997,38（5）:437-441.
[2] 王嘉桔，张静菊. 下肢静脉曲张加压硬化剂疗法的有关问题[J].普通外科杂志，1999，6（14）：461-463.
[3] 吴丹明，董齐，易巍，等. 电凝术治疗下肢静脉曲张27例临床分析[J].实用外科杂志，2002，22（2）：99-100.
[4] 王深明，陈国锐，林勇杰，等.经皮浅静脉连续环型缝扎术治疗下肢静脉曲张[J]. 中国实用外科杂志，1998，18（5）：292-293.
[5] Luis Navarro, Robert J. Min, Carlos Bone. Endovenous Laser:A new minimally invasive method of treatment for varicose veins-preliminary observations using an 810 nm diode laser[J]. Dermatol Surg,2001，27:117.
[6] 何春水，刘勇，曾启，等. 静脉腔内射频闭合治疗下肢静脉曲张和深静脉瓣功能不全[J].中国普通外科进展，2006，8（4）：250-251.
[7] 张精勇，金星，吴学君，等.静脉腔内激光术治疗下肢静脉曲张的临床研究 [J]. 中国普通外科杂志，2004，13（1）：12－15.
[8] 吴继敏，钱建中，张海潮.下肢复发性静脉溃疡18例的再手术治疗[J].中华普通外科杂志，2005，20（6）：386－387.
