疝环充填式无张力疝修补术中补片应用经验

            作者：张清泉 钱鼎烽 胡晓华 沈文来 

【关键词】疝・腹股沟・无张力疝修补术

    疝环充填式无张力疝修补术于补片的处理方法各有不同，我们对42例采用补片均行个性化修整后缝合固定，报告如下。

    1  资料方法

    1.1  一般资料  本组42例，男41例，女1例，年龄36～72岁，平均56.2岁。其中腹股沟斜疝37例，直疝3例，复发疝2例。伴慢性咳嗽13例，前列腺增生21例。

    1.2材料  采用Mesh perfixplug定型新产品（美国 Bard公司），包括一个网状锥形疝环充填物和一个网状补片，材料由聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，具有良好的抗感染和组织相容性，能与组织表面产生“尼龙扣搭”式反应与周围组织亲合。

    1.3  手术方法  采用连续硬膜外麻醉。切口选择同传统腹股沟疝修补术。逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹外斜肌腱膜至外环,分离切开两叶，外下叶分离至腹股沟韧带和髂耻束，充分显露耻骨结节，内上叶不行过多分离，能容下补片即可。游离精索或圆韧带。寻找斜疝疝囊，Nyhus ⅢB型疝于疝囊中部切开疝囊，还纳疝内容物后，距离疝囊颈部约3～5cm 处离断，近端缝合成小疝囊，将成形后疝囊内翻塞入腹腔，远端止血后旷置；直疝疝囊直接还纳腹腔。接着将Bard定型补片的锥形疝环填充物尖端朝向腹腔方向自内环塞入，可按疝环大小适当修整充填物的瓣叶，其底部与内环口边缘平齐，与周围坚强组织联合肌腱、腹直肌外缘、腹股沟沟韧带、陷窝韧带缝合固定。嘱病人咳嗽，充填物不突出。游离精索，并于其下方置入片状补片，补片应根据缺损大小，选择较大补片。使精索位于圆孔偏外上处时修整，能平整展开至腹股沟韧带底部，内侧超过耻骨结节1～2cm，上方及外侧不多加修整。首先以不可吸收线，缝合固定耻骨结节前腱膜，间隔 0.8～1cm，向外侧顺序缝合固定于腹股沟韧带底部及髂耻束上。缝合一针关闭鱼尾状开口，于外上角处牵拉补片使精索位于圆孔中央，固定。余均于补片边缘进针至其外0.5～1cm出针，使补片绷紧而平整展开，固定。缝合腹外斜肌腱膜、重建外环，缝合皮下组织及皮肤。

    2  结  果

    手术时间最短26min,最长65min，平均39.5min。术后6~18h内均可下地活动，切口疼痛轻微，31例不用止痛药物（73.8％），1例使用麻醉类止痛药（2.4％），10例用解热镇痛类止痛药（23.8％）。发生尿潴留4例(9.5%)，1例发生阴囊积液（2.4％），经穿剌抽除积液治愈。全部切口Ⅰ期愈合，无发生排斥的病例，3例术后3月内有异物感，未经处理自行缓解。随访6～12月，未见复发病例。

    3  讨  论

    疝环充填式无张力疝修补术复发率受多种因素影响，Rutkow［1］报告3000例,复发率＜1％，国内唐健雄［2］报告一组256例，为十多人分别完成，术后复发率2.7%，因此在手术技巧和经验上对复发率有一定的影响。锥形充填物限定于疝环内一个相对固定的区间，术后不易移位，因而多报告补片处理技巧与术后复发相关［3］。李燕青［4］等用B超对疝环充填式无张力疝修补术后成型补片观察后认为，成型补片若不给予固定或耻骨结节浅面的组织游离不够充分，其远端极易卷曲或折叠，使成型补片与耻骨上缘间形成一个缝隙，而这个缝隙恰恰位于耻骨肌孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道。马颂章［5］等报告一组无张力疝修补术后复发疝再手术，认为进一步改进补片的固定方法，减少补片的移位和术后复发，将会使手术更理想。

    腹股沟疝形成的原因其一为腹壁薄弱，行补片固定时我们强调与周围坚强结构缝合，特别是耻骨前，无腹外斜肌腱膜的保护，组织浅，耻骨前腱膜与皮下组织相对远动较大，补片不易固定，而易发生卷曲或折叠，因此补片于耻骨前应超过耻骨结节1～2cm,补片平整缝合固定于腱膜上。

    成人疝的发病过程中，由于疝内容物不断突出，腹股沟管区的解剖结构被疝内容物推移而紊乱或被压迫萎缩变薄弱，因此固定补片依靠周围绷紧补片，组织向腹壁缺损处牵拉，有利于恢复病人的解剖位置，且术中病人为平卧位，麻醉状态，组织相对松弛，与站立位组织受力方向和形态不同，缝合固定时绷紧补片有利于组织受力更均匀，可防止补片的折叠或移位，并不加重术后病人疼痛。

    我们认为腹股沟疝的应遵循个性化原则，定型补片针对不同病人亦应有修整，缝合固定补片时观察补片是否与腹股沟底部相适形，及时行修整，防止补片过长卷曲凸起而愈合不良，聚丙烯补片本身有一定的弹性，与周围组织弹性差别较大，且补片与肌层及腱膜层的亲合力差别较大，易与肌层形成“尼龙扣搭”效应，而不易与腱膜层形成这种效应，因此将补片缝合固定于腹股沟韧带底部肌层与韧带交界处，利于补片与周围组织形成一体。

    我们认为，补片个性化修整，与周围坚强组织缝合固定，是无张力疝修补术减少复发率的一种有效、简便的方法，并不加重病人的疼痛及不适。

    参  考  文  献

    ［1］Rutkow IM,Robbins AW.Meshplug hernia repair,a followup report［J］.Surgery，1995,117（5）：597

    ［2］唐健雄，陈革.应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝256例临床观察［J］.实用外科杂志，2001,，21（2）：78

    ［3］杨廉泽，颜强，梁水权，等.无张力疝修补术治疗复发腹股沟疝25例［J］.中国普通外科进展，2005,8(2):122.

    ［4］李燕青，马颂章.B超对疝环充填式无张力疝修补术后网塞和成型补片的观察［J］.中国实用外科杂志2001,21(2):80.

    ［5］马颂章.无张力疝修补术后复发疝再手术12例分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22（12）：730