逆行锁钉治疗股骨干粉碎性骨折
作者：史宝明，杨博，侯效正，郑平，田继暄，王伟，胡秀杰
【摘要】 目的 探讨经膝关节逆行穿钉股骨干骨折的适应证及手术方法。方法 17 例18肢患者均在普通手术台进行，膝关节屈曲30°左右于髌韧带外侧纵形切口，经股骨髁间窝进钉，全部选用有限切开复位固定。结果 经6～25个月随访(平均1年)，所有病人均骨性愈合，时间12～24个月。1 例延迟愈合，经注射红骨髓后愈合。结论 经膝关节逆行锁钉治疗股骨干中下段粉碎骨折是可行的方法，具有操作简单，固定牢固，能早期进行膝关节功能锻炼，对膝关节功能影响小等优点，远期影响需长期随访。
【关键词】 股骨干；粉碎性骨折；带锁钉；逆行穿钉
近年来，经膝关节逆行穿钉在治疗股骨髁上骨折的基础上又扩大到股骨干中下段骨折的治疗，并收到了良好的效果。我院自2002年10月至2005年8月应用国产股骨逆行锁钉治疗股骨干中下段、多段及粉碎性骨折17 例18肢，效果优良，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17 例18肢，男15 例，女2 例；年龄18～66 岁，平均36 岁。骨折部位：中下段12 例13肢，多段3 例3肢，合并髁上、髁间2 例2肢。骨折类型按AO分类，B1型3肢，B3型2肢，C1型6肢，C2型3肢，C2型4肢。开放性骨折6 例。合并锁骨骨折1 例，同侧胫骨骨折2 例，肋骨骨折2 例，骨盆骨折1 例。
1.2 内固定材料 选用国产的股骨逆行锁钉，不锈钢6 例6肢，钛合金11 例12肢。
1.3 手术方法 硬膜外联合麻醉或全麻后，均采用小切口有限切开，有限剥离，有些大碎骨块行不游离钢丝捆绑环扎固定，均行有限扩髓，采用动力固定。开放损伤清创后一期内固定。一期植骨5 例，自体骨2 例，重组异种骨(金世植骨灵)3 例。膝关节保持屈曲30°位，于髌韧带外侧做长5～7 cm弧行切口，将髌韧带拉向内侧，切开髌下脂肪垫及关节囊，在髁间窝上方开口处用三棱锥或钻头钻孔。用不同髓腔扩大器扩大，骨折近端扩至合适直径，不强行扩大，远端扩至13 mm。选择近端髓腔扩大器小1 mm的髓内钉应用，长度以近端过狭窄部及达粗隆间为宜。穿钉后，把骨折块摆放于正常位置，近端不上锁钉，远端安装锁钉，并安装尾端钉帽，冲洗骨折部及关节腔，放引流管，根据情况选择是否一期植骨，缝合关节囊及骨折部肌肉及全层，加压包扎。
1.4 术后处理 术后48 h拔引流管并开始屈伸膝关节，可配合CPM，1周后可扶拐不负重活动，6～8周根据骨痂形成，可部分负重或完全负重。
2 结果
本组患者，17 例均获得随访，平均随访时间12个月(6～25个月)。所有患者均骨性愈合，时间12～24个月，1 例延迟愈合，经注射红骨髓后愈合。膝关节屈伸活动均在正常范围。
3 讨论
3.1 选用逆行锁钉的适应证 逆行锁钉具有抗扭转力强、有效维持骨长度、轴向稳定和应力遮挡效应小的特点，并且有手术创伤小、固定牢固、早期膝关节屈伸活动锻炼及早期部分负重等优点［1］，所以适应证较广泛。适用于股骨干中段及中下段，股骨髁上和合并有髁间骨折的各种类型骨折。尤其对于严重节段粉碎性骨折、多段骨折，可在小切口复位下不剥离骨膜或少剥离骨膜的情况下用逆行锁钉串起来，为粉碎骨折提供1个保留碎骨块血运，促进骨折愈合的内环境。对于开放骨折在严格清创，有良好的软组织覆盖的基础上，可考虑应用。
3.2 逆行穿钉的操作技巧 手术时采用平卧位，普通能透X线手术床。皮肤切口从髌骨下纵向胫骨结节斜切口，可向外上延长，向内拉开髌韧带，切开髌下脂肪垫及关节囊后用甲状腺拉钩拉开，显露股骨髁间窝，屈膝30°～40°，在后交叉韧带起点前1 cm为插入点，助手牵引，术者完成扩髓，过股骨狭窄部达近端，近端适当扩髓，根据扩髓情况选用小一号逆行锁钉。因逆行锁钉尾部较粗，髁部扩至13 mm，最后插入逆行锁钉，尾部要求陷入软骨下5 mm，拧入钉帽［2］。
3.3 功能复位与解剖复位 逆行锁钉是轴心固定，不必强求解剖复位。手术大多采用动力固定，早期关节活动和晚负重。过去AO强调解剖复位，势必剥离过多的骨膜，而外骨膜供应皮质骨2/3的血运，易造成骨不连及骨感染的发生，继而引起断钉、畸形等潜在危险。而穿钉后解剖复位会完全游离碎骨块的软组织，形成死骨。如碎骨块移位明显易造成骨缺损，可行有限切开骨膜，穿过钢丝即可适当行捆绑。AO骨折处理原则也是如此，尽量保留断端的外骨膜和碎骨块的软组织。本组17 例均骨性愈合。
3.4 静力固定与动力固定 本组为动力固定，近端不上锁钉，选用原则根据近端股骨狭窄部扩髓情况而定。因为本组锁钉直径为9～11 mm，如扩髓到12 mm以上，近端则应用锁钉，因为锁钉最粗为11 mm，扩髓至12 mm以下可选用小一号锁钉，这样节省手术时间和创伤，也不用在6～12周时取近端锁钉改为动力固定。
3.5 扩髓术与非扩髓术 本组均行扩髓，即有限扩髓，不能强调扩髓至多少，而是根据患者股骨狭窄部能过几号髓腔扩大器而选择髓内钉，如扩至10 mm即用9 mm髓内钉，是为了选用髓内钉而扩髓。我们认为应有限扩髓，小心扩髓，扩髓不加推压力，也可用和扩髓且同一号髓钉，这样增加内固定强度，可早期锻炼，并降低断钉率［3］。
3.6 逆行穿钉的优势和争议 经膝关节逆行穿钉，入路简单，显露清楚，处理多发伤时有优越性［4］，对股骨中下部多段粉碎骨折合并髁上髁间骨折尤合适，但对于膝关节功能的影响，因应用时间短，无法下结论。从本组病例来看未造成影响，但需长期积累和随访，如对膝关节无影响，膝关节逆行穿钉可以认为是股骨干骨折的一种有效方法。
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［1］ 徐云钦，冯水云，梁再跃，等.三种内固定在股骨干骨折中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(4)：316?317.
［2］ 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1997：112?120.
［3］ Moed BR，Watson JT.Retrograde intramedullary nailing，without reaming of fractures of the femoral Shaft in multiply injured Patients［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(10)：1520?1527.
［4］ 李连亭.经膝关节逆行锁钉治疗股骨干骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：354?355.
