腰椎间盘摘除术后脑脊液漏的原因分析及处理
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17 例，男15 例，女2 例；年龄28～54 岁，平均40.5 岁。L4～5或L5S1单一间隙突出16 例，L4～5 L5S1同时突出1 例。手术方式：半椎板切除3 例，单纯开窗14 例。术中发现脑脊液漏15 例，隐性脑脊液漏2 例。
1.2 临床表现及诊断 a)术中发现有硬脊膜撕裂者；b)术后引流液大于100 mL(连续3 d)，为红色或淡红色渐清亮水样；c)伤口敷料全层水样浸湿，敷料表面无炎性粘稠分泌物；d)术后出现头晕、头疼(主要为前额、后枕部)、乏力、恶心、厌食等低颅压表现；e)行引流脑脊液常规镜检，观察细胞计数及蛋白质、葡萄糖、氯化物定量变化。
1.3 处理方法 a)术中发现硬脊膜破裂，无论破口大小，尽可能严密缝合，用明胶海绵或生物蛋白胶封闭破口；b)术中发现硬脊膜破裂位于侧前方者，缝合困难，无蛛网膜或马尾神经疝出，用明胶海绵垫压加生物蛋白胶封闭破口；c)术后采取侧卧、仰卧交替，床尾垫高，给予定时夹闭、开放引流管，观察引流量及伤口渗液情况，并逐渐延长夹管时间，术后5～7d拔除引流管；d)全身加强抗感染、补液、支持治疗。
2 结 果
17 例均采用非手术治疗，切口一期愈合，均于术后2周左右拆线，无一例出现椎管内感染、伤口感染。6 例分别于术后3～6个月内复查CT或MRI未发现假性硬脊膜膨出，下肢功能恢复良好，未留后遗症。
3 讨 论
3.1 脑脊液漏的原因及防范 腰椎间盘摘除术并发脑脊液漏，其发生原因主要是术中对硬脊膜、蛛网膜损伤所致，防范脑脊液漏的发生，要重视、规范手术操作的每一个环节：a)首先应从上位椎板下缘开始，在黄韧带外向上咬除部分椎板，直至显露、游离黄韧带上附着点；b)提起黄韧带上游离缘，用神经剥离子仔细分离硬脊膜与黄韧带间隙并保护硬脊膜，避免切除或椎板咬除黄韧带时刺破或撕裂硬脊膜；c)显露椎间盘时，应小心仔细地分离硬脊膜、神经根与周围组织的粘连。本组1 例因粘连严重，分离时神经剥离子划破硬脊膜；d)严密彻底止血并充分牵开硬脊膜、神经根，保证术野清晰开阔，避免切除椎间盘组织时误伤硬脊膜；e)切除椎间盘时，神经剥离子或神经拉钩要保护好硬脊膜前方，防止髓核钳撕裂硬脊膜；f)若手术中发现硬脊膜破裂，应尽可能修补，无论破口大小，破损硬脊膜的严密修补对预防术后脑脊液漏至关重要［1］，既有利于破口的愈合，又有利于防止马尾神经疝出。同时，可采用明胶海绵、生物蛋白胶等覆盖，有利于术后止血，促进组织生长，加速硬脊膜再生，增强机体抵抗力等功能［2］。无论多么严密的缝合，有压力的脑脊液，势必会有渗漏，加用明胶海绵、生物蛋白胶，既有封堵作用，又能促进硬脊膜破口的早期粘连和愈合。
3.2 脑脊液漏的 腰椎间盘摘除术后并发脑脊液漏重在预防，只有防止术中硬脊膜破损，才能避免脑脊液漏的发生，治疗以非手术为主［3］。a)术后采用头低脚高位，床尾垫高，患者采用侧卧、仰卧交替。我们不主张采用俯卧位，一是病人无法保证长时间俯卧，二是较肥胖病人俯卧反而会增加腹压。针对大部分硬膜破损存在于前方或侧方，我们采用对侧侧卧与仰卧位；b)术后引流管不使用负压，根据引流量在术后第2天或第3天开始夹管6～8 h。逐渐延长夹管时间，并仔细观察伤口有无脑脊液渗出，如有渗出，缩短夹管时间，定时开放交替进行，直至经过夹管时伤口无脑脊液渗出、较干燥，12 h引流液小于10～15 mL，一般于术后5～7 d可安全拔管；c)伤口加压包扎，保持干燥、无菌；d)酌情使用甘露醇、糖皮质激素，控制颅压、减少漏出；e)预防和治疗低颅压综合征。若术后引流液24 h持续大于300 mL，患者出现头痛、头晕、乏力、恶心、厌食、抬头时头痛加重、头痛以前额及后枕部为主，应考虑低颅压综合征，及时给予增加输液量，静滴生理盐水加5％葡萄糖；f)全身加强抗感染、支持治疗，补充氨基酸或白蛋白，以减少消耗；g)注意水、电解质平衡紊乱；h)术后加强护理，防止便秘、咳嗽等增加腹压的因素，防止脑脊液压力增高，影响硬脊膜破口的愈合。总之，只要术后认真仔细观察，加强管理，妥善处理，保守治疗均能达到满意结果，本组无一例出现严重后果，均一期愈合。
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［1］ 蒋尧传，唐志宏，李宁宁.腰椎间盘摘除术后脑脊液漏原因分析及防治对策［J］.骨关节损伤杂志，2006，21(4)：305.〖1〗
［2］ Siedentop KH，O′Grady K，Park JJ，et al.Fibrin sealant for treatment of cerebrospinal fluid leaks［J］.Am J Otol，1999，20(6)：777?780.〖1〗
［3］ Waisman M，Schweppe Y.Postoperative cerebrospinal fluid leakage after lumbar spine operation.conservative treatment［J］.Spine，1991，16(1)：52?53.
