皮瓣移位术修复小腿骨折术后软组织缺损29 例
作者：马先华，齐少中，陈廷刚，付晓旭
【摘要】 目的 探讨用不需吻合血管的皮瓣移位术修复胫腓骨骨折术后软组织缺损、骨和/或内固定器外露的方法。方法 29 例胫腓骨开放性骨折并软组织缺损经清创缝合、骨折复位固定术后，骨和/或内固定外露者采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣、腓肠肌旋转皮瓣、交腿皮瓣Ⅰ期或Ⅱ期修复软组织缺损。结果 移植皮瓣全部存活，经6～30个月随访，骨折均达临床愈合。结论 不需吻合血管的皮瓣移位术是修复小腿骨折内或外固定术后软组织缺损、骨和/或内固定外露较为理想的方法，具推广价值。
【关键词】 胫腓骨
胫腓骨开放性骨折并软组织缺损在临床上较为常见，为直接暴力所致，绝大多数为粉碎性骨折。过去对此类损伤修复较为困难。近五年，我院采用同侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣、腓肠肌旋转皮瓣、交腿皮瓣修复小腿骨折内或外固定术后软组织缺损，骨和/或内固定外露29 例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组29 例，男23 例，女6 例；年龄16～64 岁，平均39.2 岁。左侧18 例，右侧11 例。致伤原因：压砸伤21 例，车祸伤8 例。均为开放性粉碎性骨折，其中上段2 例，中段5 例，中下段13 例，下段9 例。受伤至清创时间：6 h内23 例，6～12 h4 例，12 h以上2 例。Ⅰ期皮瓣移位术11 例，因急诊手术后，挫伤皮肤软组织坏死；骨与内固定器外露行Ⅱ期皮瓣移位术18 例，其中9 例骨外露处感染、波及髓腔，在皮瓣移位术前已经有效抗生素灌洗、湿敷1～2周。皮瓣切取面积：最大14 cm×8 cm，最小6 cm×5 cm。
1.2 方法
1.2.1 彻底清创，骨折复位固定 严格按照清创缝合、骨折复位固定的原则和要求，彻底清创、骨折复位。本组25 例行钢板内固定术，其中11 例加钢丝固定，6 例合并内、外踝骨折加用松质骨螺钉内固定；2 例中段骨折粉碎不严重，行带锁髓内钉并钢丝内固定术；2 例因受伤超过12 h，予外固定支架固定。
1.2.2 皮瓣移位术 首先对受区作严格的创面清理、取布样。a)腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣(本组23 例)。在外踝与跟腱的中点与?窝中点做一连线，为皮瓣轴心线，旋转点在外踝上5～7 cm处，测量旋转点至受区最远端的长度，皮瓣长度放长15％。根据布样放大15％切取皮瓣，但两侧不超过小腿侧中线，注意布样方向与皮蒂位置相对应。先自小腿近端皮缘游离小隐静脉及腓肠神经并切断，自深筋膜层逆行切取皮瓣，保留蒂部神经血管3～4 cm宽筋膜蒂，经皮下暗道或明道转移皮瓣，与受区缝合。根据受区出血渗出情况，酌情放置引流。供区创面自行缝合或植皮覆盖；b)腓肠肌旋转皮瓣(本组4 例)。根据布样按以下设计皮瓣，前缘在受区创面的内侧，后缘在后正中线，上界稍高于受区，但不超过?窝，下界在内踝上5 cm以上。旋转点位于皮瓣远离受区一侧，旋转点到皮瓣顶角的距离大于其到受区最远距离3 cm以上。自远端向近端取切皮瓣，注意腓肠肌下方的皮瓣从深筋膜深面游离，腓肠肌处的皮瓣部分从腓肠肌的深面游离，通过旋转后与受区缝合。供区处理同上；c)交腿皮瓣(本组2 例)。选好对侧小腿后侧取皮部位，按布样放大15％，并按长宽2∶1比例切取皮瓣，注意蒂部位置，以双腿固定后最为舒适为宜。供区处理同前。缝合包扎后，为保护蒂部，用石膏将双小腿固定于一定的位置，两腿接触处放棉垫，3周后断蒂。
2 结 果
本组29 例，皮瓣全部存活。腓肠肌皮瓣4 例均愈合良好；腓肠神经营养血管皮瓣23 例中，5 例短期内皮瓣肿胀、淤血较明显，2 例皮缘少许坏死；交腿皮瓣2 例中，1 例皮瓣短期内肿胀，淤血较明显，皮缘少许坏死。经6～30个月随访，骨折均达临床愈合。
3 讨 论
3.1 应用解剖 a)腓肠神经营养血管皮瓣。国内外有关研究已证实［1］，任何1条皮神经必然伴行1条皮动脉轴及相应静脉。此伴行血管在营养神经的同时，既发出皮支供应相应区域皮肤，又通过许多穿支与深部血管相通。由于在外踝上5 cm处有一穿出点故该皮瓣旋转点应在外踝上5～7 cm处。同时，腓肠神经伴行静脉无静脉瓣，因此皮瓣可逆行切取。此外，手术中保留足够宽度折蒂部筋膜对皮瓣的成活也是很重要的，因为深筋膜中有丰富的血管网吻合于皮瓣的血供与回流，而且还避免因宽度过窄所致腓肠神经周围伴行血管的损伤和痉挛。b)腓肠肌皮瓣。腓肠肌分内、外侧头皮瓣，其分界标志是容纳小隐静脉和腓肠神经的沟，其内外侧头营养血管分别起自?动脉的内外侧。血管从近端深面进入肌肉，然后象树枝一样分出多级分支，遍及整个肌肉，再分出皮支进入皮下，供应肌肉表面皮肤。内侧头肌皮瓣内尚可包含隐动脉、胫后动脉肌皮穿支和?窝内侧皮动脉，外侧头肌皮瓣内尚可包含腓动脉、胫前动脉肌皮穿支和?窝外侧皮动脉。c)交腿皮瓣为传统的随意皮瓣，血供来源于宽大的皮蒂，所以受长宽比例的限制。
3.2 皮瓣的选择 本组三种皮瓣均不需吻合血管，操作较简单，推广性强。腓肠神经营养血管皮瓣外观、质地好，厚薄适中且血供丰富、可靠，可切取面积大，尚可通过吻合腓肠神经恢复皮瓣感觉，对供区外观功能影响小，又具有足够长度的筋膜蒂，旋转灵活(可达180°)，可较满意的修复小腿下段及中段中下部皮缺损，所以修复该段皮缺损应优先考虑。腓肠肌皮瓣血供最为丰富，存活率最高，但较臃肿，可覆盖小腿中、上段，因此正好修复腓肠神经营养血管皮瓣不能到达的小腿上段及中段上部皮缺损。交腿皮瓣厚薄适中，但需固定3周后断蒂，给患者增加痛苦，需尽量不用。本组2 例，1 例为伤侧小腿后侧既往外伤瘢痕挛缩，另1 例因小腿中下段严重创伤，胫后动、静脉已遭破坏，不得已而选择。
3.3 注意事项 a)感染控制是胫腓骨开放性骨折术后感染骨外露的关键步骤［2］，也是移位皮瓣存活的必要条件之一。为能彻底清创，Ⅱ期皮瓣移位术应选择感染较为局限时期，即术后早期或坏死组织排除后分泌物较少的感染稳定期。Ⅰ期皮瓣移位术必须彻底清创，确认坏死组织切除彻底。b)必须顾全大局，重视骨折愈合。由于胫腓骨骨折并软组织缺损为直接暴力所致，骨与软组织受损均较严重，局部血供破坏相应严重，术中彻底清创后，力求骨折功能复位，合理固定，切忌追求良好复位，坚强内固定而加大创伤，破坏局部血供，影响骨折愈合，尤其是胫骨中、下段骨折。本组40％的伤者因骨折严重粉碎，内固定欠稳固，术后加用石膏外固定。c)术后患肢抬高制动，常规使用抗凝、解痉剂，并密切观察皮瓣血运。室温较低时，需在术后5～7 d内采用局部灯烤或别的保温措施，防止血管危象发生。术中酌情放置引流条，观察引流情况，皮瓣下积血时应及时引流。
【】
［1］ 石国君，李晓明，刘泽.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用［J］.实用骨科杂志，2004，10(10)：459?460.〖1〗
［2］ 李起鸿.半环槽式外固定原理与临床应用［M］.成都：四川技术出版社，1992：57.
