Legg?Perthes病临床观察

           作者：刘军，张开放，闫宏伟，王坤正  

【摘要】  目的 观察滑膜切除、骺颈减压、复方丹参Legg?Perthes病的效果。方法 按Catterall′s分期选择Legg?Perthes病Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病例共71 例进行滑膜切除、骺颈减压，术后给予复方丹参治疗。结果 获得随访64 例，随访期1～10年，平均随访4.5年，按髋关节功能及X线改变为评价依据，优80％，良11.4％，优良率可达91.4％。结论 该方法对Catterall′s分期Ⅱ、Ⅲ期患儿疗效优良，可明显恢复骨骺发育，减少病残。

【关键词】  儿童；Legg?Perthes病；复方丹参

　　Clinical Observation of Legg?Perthes Disease   
　　Abstract：Objective  The clinical observation of the result of synovectomy and fenestration and decompression procedure of head neck of femur and osteoepiphysis and Complex Salvia miltiorrhiza by intravenous transfusion after operation treatment of cases of Legg?Perthes disease.Methods  In 71 cases of Legg?Perthes disease beglonging to group Ⅱ or Ⅲor Ⅳ according to Catterall′s classification，synovectomy and fenestration and decompression procedure of head neck of femur and osteoepiphysis were  done and Complex Salvia miltiorrhiza treatment were  done by intravenous transfusion after operation.Results  The results of treatment were evaluated according to function of hip joint and change of X?ray picture.The total excellent rate was 80％ and good 11.4％，fine rate was 91.4％ by cases were followed up for 1?10 years， average 4.5 years.Conclusion  The treatment of above is an effective measure to adapte the patients of Catterall group Ⅱ and Ⅲ，It can obviously repair development of osteoepiphysis and decrease disability of disease.
   
　　key words：children；Legg?Perthes diseases；complex salvia miltiorrhiza

　　Legg?Perthes病即儿童股骨头缺血性坏死，又称股骨头骨骺骨软骨炎，是骨科的常见和疑难病，病残率高，严重影响患儿身心健康。其病因与发病机制众说纷纭，其真正原因尚未阐明，国内治疗方案也颇多，大多围绕改善股骨头的血液供应和促进坏死修复来进行。我院自1995年1月至2005年5月对71 例Legg?Perthes患儿进行了滑膜切除、骺颈减压，术后复方丹参注射液静脉点滴治疗，共有64 例获得随访，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  从1995年1月至2005年5月我院对71 例Legg?Perthes病患儿进行了滑膜切除、骺颈减压，术后复方丹参静脉治疗。获得随访64 例(70髋)，随访时间1～10年，平均随访时间4.5年。其中男54 例(59髋)，女10 例(11髋)，男女比例为5.4∶1。年龄最小2 岁，最大14 岁，平均6.9 岁。按Catterall′s分期，Ⅱ期20 例(20髋)，Ⅲ期36 例(41髋)，Ⅳ期8 例(9髋)。

　　1.2  临床表现  该组病例中均有患髋疼痛、跛行。查体可见早期髋关节肌肉痉挛，其关节各个方向活动均有受限，以外展内旋活动受限为著。发病原因中有一过性滑膜炎2 例，创伤4 例，局部炎症5 例，先髋关节复位不当造成的医源性坏死者2 例，其余病例发病原因不明。

　　1.3  治疗方法  本组病例术前均进行患肢皮肤牵引1周，松解关节周围肌肉痉挛，采用全麻或硬膜外麻醉，取髋关节前外侧S?P切口，切除关节囊前外侧大部分滑膜，于股骨头颈交界区的囊区表面开窗约4 cm×4 cm，刮除囊内病骨及肉芽，于大转子取适量松质骨植入囊腔，充填压实后将皮质骨瓣复位，于头骺前下方非负重区用尖刀Ⅴ型切开头骺表面软骨使形成一软骨瓣后行骨骺减压，术后依患儿体重不同给予复方丹参5～40 mL静脉点滴，15 d为一个疗程，休息1周后，进行第2个疗程。术后半年内扶拐不负重活动，半年后下地部分负重锻炼，1年后弃拐完全负重。

　　2  结果
   
　　随访时间为1～10年，以髋关节功能和X线改变作为评价依据。优：髋关节功能恢复正常，双下肢等长，行走跑步均无疼痛，股骨头呈球形，股骨头骨骺发育正常。良：髋关节功能恢复正常，无疼痛，股骨头骨骺发育接近正常，股骨颈稍宽，股骨头呈球形，双下肢等长，内旋外展受限在10°～20°之间。可：股骨头骨骺有不同程度增长，股骨头增大，髋臼包容不全或股骨头变形和部分塌陷，有少量碎裂片或囊腔，股骨颈头颈部增宽，无疼痛，略有跛行。差：髋关节症状无改善，股骨头骨骺有继续破坏，髋关节内收外展受限超过20°。结果优56髋，良8髋，优良率91.4％，可3髋(占4.3％)，差3髋(占4.3％)。按Catterall′s分期，其中优级包括Ⅱ期20 例、Ⅲ期32 例(36髋)，良级包括Ⅲ期4 例(5髋)、Ⅳ期3 例，可的为Ⅳ期3 例，差的Ⅳ期2 例(3髋)。

　　3  讨论
   
　　儿童股骨头无菌性坏死是股骨头骨骺骨化中心缺血性坏死，好发年龄为4～9 岁，多为单侧发病，其发病原因至今未明，大多学者认为与其早期有滑膜炎，关节内压和骨内压增高及骨内静脉淤积有关。据刘尚礼［1］和马承宣［2］对关节内压和骨内压的测定表明，本病早期关节内压明显高于引流股骨头骨骺骨化中心的小静脉的压力，而低于其小动脉的压力，因而必然引起静脉回流障碍，造成管内静脉淤滞，主要是骨髓微循环的淤滞，造成血窦和集合窦扩张、渗出，骨髓组织缺血缺氧，细胞水肿，因而使骨容物增多而膨胀，引起骨内压增高。闫宏伟等［3］建立Legg?Perthes病模型，通过影像及组织病观察，也证实由于骨的密闭特征，当静脉回流受阻时，骨内压升高，压迫血管使血流量回流受阻，加之静脉回流障碍，骨骺内微循环出现淤滞，组织缺血、缺氧，渗出增加，使骨腔内容物增加，骨内压继续升高，造成骨血窦破坏、融合、渗出增加，进一步加重静脉淤滞，类似于骨筋膜室综合征，形成恶性循环，最终导致骨坏死发生。采用滑膜切除及骨骺、股骨颈开窗减压，术后丹参静脉点滴，从而降低了关节内压，解除骨内高压，改善骨内静脉引流和血液流变学状态，改善骨骺骨化中心血供。本院所采用的方式正是以此为据。
   
　　本组手术有以下优点：a)切除了病变滑膜，减缓了疾病；b)切开了关节囊，降低了关节囊内压升高所致的股骨头股骨颈静脉回流障碍，减少了机械压迫，有利于重建；c)行骺颈减压减轻了骨内压，刮除了坏死骨骺，并在减压处植入新鲜松质骨刺激骨骺修复与重建。王坤正等［4］认为其通过减轻股骨头内压，改善了股骨头内骨结构，使周围血管增生活跃，同时又刺激了骨骺远侧柱状细胞化骨，干骺端增殖以利坏死骨骺的修复。同时可对纵行生长骺板起到良性刺激，有利于肢体生长，改善跛行［5，6］；d)增加了血流量，改善了股骨头骨骺的血供；e)骨髓减压术(股骨头)可以延缓年轻患者股骨头缺血性坏死的再手术时间［7］；f)术后给予复方丹参既增加了股骨头的血液供应，又对治疗骨内压有显著作用［8］，它能改善骨内高压下骨髓超微结构病理状态。骨内外引流静脉淤血与骨髓超微结构病理改变，恶性循环而导致骨内高压持续存在并不断增高，甚至最后造成骨坏死［9］。而丹参具有活血化瘀，扩张血管，改善微循环，增加组织耐缺氧能力，其使高压侧动脉供血和静脉回流增加，缺血缺氧及代谢产物淤滞状态改善，骨髓微循环恢复正常，造血细胞水肿恢复，渗出物减少甚至正常，因而骨内压恢复正常。所以，丹参治疗骨内高压是通过改善骨内高压下微循环病理状态这一本质，打断了骨内高压的恶性循环，使骨内压持续正常，从而达到解除骨内高压，改善骨内静脉引流和血液流变学状态，改善了骨骺骨化中心血供，本组方法中丹参应用正是从以上方面考虑。
   
　　我院采用滑膜切除、骺颈减压及术后复方丹参静脉点滴治疗64 例共70髋，优良率可达91.4％。对于Catterall′s分期Ⅱ期效果最好，本组中所有Ⅱ期病例都达到优级标准，Ⅲ期中年龄较小的效果好，这也证实了Legg?Perthes病预后与患儿发病年龄(发病年龄越小其发育和塑形越好，预后就越好)、分期(Ⅰ、Ⅱ期病变预后比Ⅲ、Ⅳ期为佳)关系。双髋坏死者效果一般，笔者认为可能与双侧手术后功能锻炼晚，股骨头修复不佳有关，具体原因仍待进一步研究。对于Ⅳ期其效果较差，本组差4.3％病例全部来自Ⅳ期，年龄大于10 岁，其就诊时间晚，股骨头已明显变形。总之，本组治疗方法对Catterall′s分期Ⅱ、Ⅲ期患儿，适应证明确，可明显恢复骨骺发育，减少了伤残率，术后预后好。对于已发生变形的Ⅳ期，治疗仍需谨慎。

【】
  　　［1］刘尚礼.Legg?Perthes病股骨头坏死机理的研究［J］.中华小儿外科杂志，1987，8(11)：643.

　　［2］马承宣.Legg?Perthes病股骨上端静脉造影所见［J］.中华小儿外科杂志，1983，4(4)：43.

　　［3］闫宏伟，王坤正，时志斌，等.Legg?Perthes病动物模型设计与评价［J］.矫形外科杂志，2002，10(8)：795?796.

　　［4］王坤正，毛履真，陈君长，等.手术治疗Legg?Perthes病疗效观察［J］.中华小儿外科杂志，1992，13(3)：159.

　　［5］闫宏伟，王坤正，刘安庆，等.Legg?Perthes病股骨近端形态发育异常原因初探［J］.中华实用医学杂志，2000，2(17)：14?16.

　　［6］闫宏伟，王坤正，时志斌，等.Legg?Perthes病关节软骨改变及其影响［J］.西安医科大学学报，2002，23(2)：155?157.

　　［7］Fairbank AC，Bhatia D，Jinnah RH，et al.Long?term results of core decompression for ischaemic necrosis of the femoral head［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(1)：42?49.

　　［8］刘福云，师秀琴，王少华.丹参治疗骨内高压实验研究［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(7)：529?530.

　　［9］Welch RD，Johnston CE 2nd，Waldron MJ，et al.Bone changes associated with intraosseous hyperten?sion in the caprine tibia［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(1)：53?60.