应用动力髁螺钉固定治疗股骨转子下骨折

           作者：周新立，张成泉，阮文辉，杨伟兵，谢鹏，牟欢

【摘要】  目的 探讨应用动力髁螺钉股骨转子下粉碎性骨折疗效。方法 1999～2006年应用动力髁螺钉治疗粉碎性股骨转子下骨折19 例。结果 经5～28个月随访，18 例均愈合，1 例骨不连经再次手术植骨后愈合。结论 动力髁螺钉在股骨转子下骨折治疗上具有独特的优越性，可视为治疗转子下骨折的一种可靠手术方法。

【关键词】  动力髁螺钉；治疗；股骨转子下骨折

　　1999～2006年我科应用动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)治疗19 例粉碎性股骨转子下骨折，骨折全部愈合，取得了良好的效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组19 例，男13 例，女6 例；年龄25～74 岁，平均35.4 岁。单纯转子下骨折12 例，股骨转子下伴转子间骨折7 例。其中车祸伤8 例，高处坠落伤4 例，摔伤7 例。术前常规行股骨髁上骨牵引，伤后4～7 d行切开复位动力髁内固定。

　　1.2  术前选择  术前备DCS及动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)两种内固定，本组19 例均采用DCS固定。

　　2  治疗方法

　　2.1  手术方法  采用硬膜外麻醉，取Watson?Jones入路显露骨折端，患肢外展中立位牵引，见骨折线位于大转子下方DHS进钉点范围内，决定行DCS固定。内侧骨膜及附着于骨块的软组织尽量不剥离，复位后，合并有较大碎骨片者先行螺钉固定。C臂透视下于大转子顶点下2～3 cm处用95°髁导向器，选外侧皮质前后径中点，水平打入导针。针尖距股骨头软骨下1.5 cm左右，位于股骨头内下象限，保持适当前倾角保证侧位位于股骨颈内。依次扩孔、攻丝，拧入髁螺钉，拔除导针，安放长套筒钢板，紧贴股骨外侧骨皮质，上骨折远端皮质骨螺钉，最少3～4枚螺钉固定。对合并内侧严重粉碎骨折有骨缺损者，取髂骨剪成骨条植骨。冲洗伤口，缝合。

　　2.2  术后注意事项  术后患肢皮牵引3周，2～3 d行下肢肌肉等长收缩，6周后扶双拐下地部分负重，骨折愈合后完全负重。

　　3  结果
   
　　19 例均获随访，时间5～28个月，平均13个月。18 例术后4～8个月达骨性愈合；1 例术后1年仍未愈合，经再次手术植骨后愈合。髋关节功能按黄公怡［1］关节功能标准疗效评定，优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态；良：骨折愈合良好，髋关节有轻度内翻，患肢短缩在2 cm以内，行走无痛，有时需用手杖支持，功能恢复接近正常；差：骨折愈合差，有重度髋内翻畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。本组优14 例，良3 例，差2 例。

　　4  讨论
   
　　股骨转子下骨折多发生于青壮年，受伤外力一般较大，转子下周围肌肉止点多，骨折后移位明显。非手术时，骨折复位后外固定困难，且卧床时间长，并发症较多，现多推荐手术治疗［2］。手术治疗的基本要求是恢复股骨长度和旋转对位，矫正颈干角，恢复适当的行走能力。术前应充分牵引，分析骨折类型，根据不同的骨折选取合适的内固定。对于高龄患者应充分了解全身情况，治疗各种合并症。
   
　　目前对股骨转子下骨折手术治疗采用髓外固定和髓内固定两大类，其中髓外固定有DCS、DHS及解剖形钢板等种类，髓内固定有Gamma钉和PFN。DCS初始的设计是用于股骨远端的髁部骨折，随着多次改进而得到、普及，并由AO学派首先倡导用于髋部骨折。相对DHS而言，DCS有其明显的优点，它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，也增加了近端的抗屈曲旋转能力，达到牢固固定；主钉水平打入，若防旋还可在其近端用长松质骨螺钉；骨折区桥接固定可避免干扰局部血运，从而降低术后并发症发生率。因此95°的DCS在股骨转子下骨折治疗上具有独特的优越性，可视为治疗转子下骨折和粉碎性不稳定转子间骨折的一种可靠手术方法。对骨折累及大转子、转子下骨折粉碎严重。由于DHS主钉会部分进入到骨折线，影响固定效果，妨碍骨折愈合，且颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率可达6％～19％，因此转子下骨折应慎用DHS。髓内固定(Gamma钉和PFN)手术出血少、创伤小，属于中心性固定，可减少内固定物上的应力负荷，也较适合股骨转子下骨折。Gamma钉或PFN对移位的较大骨折片无法复位固定，蝶形骨缺损难以修复，勉强应用易发生髓内钉断裂及畸形愈合或股骨头颈切割。对转子部有纵行劈裂者，无论是冠状位/矢状位劈裂，髓内系统都不适用，否则扩髓或穿钉时大转子部各骨块会发生分离而无法进一步固定。
   
　　术中体会及注意事项。a)术中在C臂透视下尽量闭合复位，对于大转子冠状位或矢状位劈裂者需先复位，以克氏针作临时固定，必要时用螺钉固定。股骨外侧复位、加压固定同时，内侧要尽量给予复位，内侧骨膜及附着于骨块的软组织尽量不剥离，内侧若有缺损应植骨。对粉碎性骨折，骨膜勿过多分离；b)复位后髁导向器位于大转子顶点下2～3 cm，导针沿导向器平行打入股骨颈，正侧位透视下见导针均位于颈内，且导针针尖距股骨头软骨下1.5 cm左右，位于股骨头内下象限。内侧骨块尽量以拉力螺钉固定以增强支撑作用。骨折远端最少有3～4枚螺钉牢靠固定，以利骨折后早期功能锻炼；c)术后要严格指导病人进行功能锻炼，要求其术后3～5 d被动活动髋关节，2周后主动活动髋关节，6周后扶双拐下地部分负重活动，10周后根据骨折愈合情况负重行走，避免过早下地负重致手术失败。

【】
  　　［1］黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4(6)：349.

　　［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：719?723.