带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折

【摘要】  目的 介绍带锁髓内钉胫骨多段骨折的临床经验。方法 应用带瞄准器的带锁髓内钉治疗18 例胫骨多段骨折，手术采用小切口开放复位，用瞄准器锁定骨折远近端。结果 平均随访13个月，按Johner功能评价标准，优18 例，良3 例。1 例延迟愈合，2 例软组织感染。结论 带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折疗效满意，操作简便。

【关键词】  瞄准器；带锁髓内钉；胫骨骨折

　　胫骨多段骨折是一种高能量损伤，骨折移位明显，皮肤及软组织损伤严重，感染发生率高，骨折愈合较慢。2001～2004年，我们应用带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折18 例，效果良好。

　　1  材料与方法

　　1.1  病例资料  本组18 例，男15 例，女3 例；年龄17～56 岁。闭合性骨折6 例，开放性骨折12 例(其中Gustillo［1］Ⅰ型2 例，Ⅱ型4 例，ⅢA型5 例，ⅢB型1 例)。致伤原因：伤10 例，井下伤5 例，高处跌落伤3 例。骨折部位按Carr?Sobba?Bear［2］分区：Ⅱ?Ⅳ区3 例，Ⅲ?Ⅳ区6 例，Ⅲ?Ⅴ区7 例，Ⅲ?Ⅳ?Ⅴ区2 例。合并多发性骨折5 例。胸腹脏器损伤2 例，颅脑损伤1 例。均为新鲜骨折，伤后30 min～3 d入院。

　　1.2  材料  采用Ⅱ型带锁髓内钉，髓内钉直径7～10 mm，长度280～360 mm。

　　1.3  治疗方法  合并颅脑损伤及胸腹脏器损伤的患者，应首先抢救生命，骨折行跟骨持续牵引、石膏或支具临时制动，伤情稳定后再行手术治疗。开放性骨折，先行彻底清创，GustilloⅠ、Ⅱ型软组织损伤不很严重者可清创后行急诊髓内钉内固定；GustilloⅢA、ⅢB型可先急诊清创闭合伤口，14～21 d伤口无感染迹象时，再行髓内钉固定。术前根据双胫骨全长X线片选择直径、长度合适的髓内钉。手术采用髌腱正中切口，于胫骨平台下方1 cm处锥形钻钻开骨孔。部分患者采用扩髓技术，先从最小号扩髓，扩至比选用髓内钉直径大1号为止。骨折移位者采用小切口切开复位骨折端，三爪钳或持骨器临时固定骨折端，将髓内钉缓慢打入至骨折远端，安装锁钉瞄准器，先上骨折远端2枚锁钉，再上近端2枚锁钉，行静力型固定。术后伤口引流、换药，抗生素防止感染，伤肢不予外固定，争取早期主动功能锻炼。

　　2  结果
   
　　本组随访8～24个月，平均13个月。骨折愈合时间5～10个月，平均6个月。最终功能评定采用Johner?wruch标准［3］，优15 例，良3 例。无骨折畸形愈合，无断钉现象。1 例延迟愈合，愈合时间11个月；2 例软组织感染，经扩创皮瓣转移，二期愈合。

　　3  讨论

　　3.1  交锁髓内钉内固定优点  胫骨多段骨折系高能量损伤，骨折多呈粉碎性，软组织损伤严重，加长钢板固定需广泛剥离周围软组织，影响断端血供，伤口张力增大，易发生软组织感染、皮瓣坏死骨外露及骨折不愈。对下肢长管状骨骨干的内固定，现在强调要保留局部软组织血供、骨折部解剖结构及相对稳定性的生物学原则［4］。交锁髓内钉固定采用小切口复位，甚至闭合复位，不需广泛剥离骨膜及软组织，断端血供影响小，切口张力小，软组织感染明显降低。固定的力线处于骨干受力的中轴线上，其力臂从骨折端延伸到骨干两端，既能弹性固定，又能维持一定强度，不易发生弯曲，通过两端锁钉的固定可以控制旋转使骨折端稳定，便于早期功能锻炼，促进骨折愈合。

　　3.2  关于扩髓问题  对于胫骨多段骨折是否扩髓存在不同意见。主张扩髓者认为，适当扩髓有利于髓内钉的打入，可增加内固定的强度和骨折端的稳定性［5］；同时，扩髓产生的骨屑中的骨髓基质细胞有直接成骨作用，扩髓后髓腔内大量的松质骨骨屑填充于骨折断端，相当于植骨的作用，有利于骨折愈合。不主张扩髓者认为［6］，扩髓时骨折端易发生旋转造成血供丧失并加重软组织损伤，造成对营养血管的破坏，髓腔压力增大。笔者认为，开放性骨折尽量不扩髓，闭合性骨折扩髓比髓内钉大1号即可。陈旧性骨折均须扩髓。

　　3.3  适应证选择  胫骨平台下5 cm至踝关节上5 cm的胫骨骨折均为其最佳适应证［7］。特别对于多段粉碎骨折、不易复位的不稳定骨折，交锁髓内钉的效果更满意。

　　3.4  功能锻炼  骨折在内固定术后，肢体的稳定性早期全部或大部分由髓内钉维持，骨折的愈合及髓内钉的折断是竞争过程。只有当骨折处有足够的骨痂形成时，才能保护内固定、防止其折断［8］。因此，我们应根据患者的全身情况、骨折类型、固定稳定程度和X线片表现综合分析和判断，以正确指导患者的功能锻炼。

【】
  　　［1］马元璋，郑祖根，万鹏等.临床骨内固定学［M］.第1版.合肥：安徽技术出版社，1999：444?459.

　　［2］Browner BD.The science and practice fo intramedullary nailing［M］.Baltimore：Willians & Wilkins，1996：209?212.

　　［3］Johner R，Wruch SO.Classification tibia shaft fract ures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop，1983：(178)：7?25.

　　［4］姬中毅，叶俊强，何慕舜.下肢多发骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：240?241.

　　［5］罗先正，王宗仁，刘长贵.Grosse?Kempf带锁髓内钉的临床作用［J］.中华骨科杂志，1993；13(3)：173?175.

　　［6］Gregory P，Sanders R.The treatment of close unstable tibia shaft fractures with undreamed interlocking nail［J］.Clin Orthop，1995，(315)：48?55.

　　［7］唐原科，刘国平，李继云，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折［J］.临床骨科杂志，2003，6(3)：259?261.

　　［8］左进步，武勇，齐进如，等.带锁髓内钉治疗多段骨折21例［J］.临床骨科杂志，2002，5(4)：291?292.